xx醫院
患者姓名疾病介紹：
性別年齡
床號病歷號
醫生已告知我術中發現**建議：
該病灶的手術切除好處是如果不切除可以存在的不良後果醫生建議進行手術方式但是，該手術方式存在的風險告知如下：
患者知情與選擇
我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作後可能發生的並
發症和風險、可能存在的其它**方法並且解答了我關於此次操作的相關問題。
我並未得到操作百分之百成功的許諾。
我（□同意□不同意）在操作中醫生根據病情對預定的操作方式做出
調整,行手術。我知道由於患者處於麻醉狀態下難以表述個人觀點，代為簽字後將代表被委
託人的合法權益並承擔法律責任
患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日時醫生陳述
我已經告知患者授權委託人將要進行的手術方式、此次手術及術後可能發生的併發症和風險、可能存在的其它**方法並且解答了患者授權委託人關於此次手術的相關問題。
醫生簽名簽名日期年月日時
婦科手術知情同意書
患者姓名 疾病介紹和 建議 醫生已告知我的患有，需要在麻醉下進行 手術。其他 手術潛在風險和對策 醫生告知我如下手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 ...
牙種植手術知情同意書
病歷號 病人姓名性別 年齡 聯絡 住址本次就醫經診斷為根據雙方協商決定採用種植義齒修復。經協商後，定於年月日時作 牙種植體植入術。術中醫院方將採用符合國家醫藥及生物製品管理法規認可和批准進入臨床使用的高質量的植入體，醫生以科學 審慎的態度認真施行手術。術前醫師已向患者本人解釋和說明了有關手術前後的各...
鎖骨骨折手術知情同意書
瑞安王華骨傷醫院鎖骨骨折手術知情同意書 患者姓名 疾病介紹和 建議 性別年齡 床號病歷號 醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術。鎖骨骨折多數骨折由強大的直接暴力所致，可為橫斷或粉碎性骨折，鎖骨往往由於胸大肌和胸鎖乳突肌等肌肉的牽拉而使骨折復位較困難，術 血較多，強大的暴力也可導致上肢血管 神經 肌...