姓名： 性別： 年齡： 科別： 病區： 床號： 住院號:
病情摘要：
過敏史：
術前診斷：
患者因患疾病，需行手術**。本醫師針對患者病情，告知了目前可行的**方案、替代方案，且說明了優、缺點。經向患方充分告知，醫患達成一致，選擇上述**方案。
由於病情的關係及個體差異，依據現有醫學科學技術的條件，施行該手術可能出現無法預料或者不能防範的不良後果和醫療風險。本醫師已充分向（患者近親屬、**人）交代並說明，一旦發生所述情況，可能加重原
有病情、出現新的病變（損害）甚至危及生命，醫務人員將按醫療原則予以盡力搶救，但仍可能產生不良後果。是否同意手術，請書面表明意願並簽字。
手術者簽名
經治醫師簽名
年月日時分
本人系患者（**人），（患者）因患疾病，在貴醫院**。經醫師向我說明各種**方案的優、缺點後，我選擇手術**。對醫師以上說明及本頁背面舉例講解的共
條告知內容及代方案，我已充分理解，且願意承擔上述風險，同意醫師實施上述手術方案，同時授權委託醫師根據手術中病情判斷和患者利益，調整手術方案，並授權委託醫師對已切除的器官、組織進行合理的處理。因係本人意願，目前及以後不再對上述問題提出異議。
患者（**人）簽名
患者近親屬簽名與患者關係：
年月日時分
本人系患者（**人），（患者）因患疾病，需**。經醫師向我交代各種**方案及替代方案的優、缺點後，我已充分理解以上說明及本頁背面舉例講解的共
條告知內容，並充分理解拒絕手術的風險，仍決定拒絕接受上述手術**並承擔相應後果，因係本人願意，目前及以後對此不提出異議。
患者（**人）簽名
患者近親屬簽名與患者關係：
年月日時分
婦科手術知情同意書
患者姓名 疾病介紹和 建議 醫生已告知我的患有，需要在麻醉下進行 手術。其他 手術潛在風險和對策 醫生告知我如下手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1 ...
牙種植手術知情同意書
病歷號 病人姓名性別 年齡 聯絡 住址本次就醫經診斷為根據雙方協商決定採用種植義齒修復。經協商後，定於年月日時作 牙種植體植入術。術中醫院方將採用符合國家醫藥及生物製品管理法規認可和批准進入臨床使用的高質量的植入體，醫生以科學 審慎的態度認真施行手術。術前醫師已向患者本人解釋和說明了有關手術前後的各...
鎖骨骨折手術知情同意書
瑞安王華骨傷醫院鎖骨骨折手術知情同意書 患者姓名 疾病介紹和 建議 性別年齡 床號病歷號 醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術。鎖骨骨折多數骨折由強大的直接暴力所致，可為橫斷或粉碎性骨折，鎖骨往往由於胸大肌和胸鎖乳突肌等肌肉的牽拉而使骨折復位較困難，術 血較多，強大的暴力也可導致上肢血管 神經 肌...