患者姓名
疾病介紹和**建議
醫生已告知我的患有，需要在麻醉下進行
手術。其他
手術潛在風險和對策
醫生告知我如下手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1．我理解任何手術麻醉都存在風險。
2．我理解任何所用藥物都可能產生***，包括輕度的噁心、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：
1）麻醉併發症，嚴重者可致休克、心律失常等，危及生命；2）術中、術後大出血，嚴重者可致休克，需子宮切除，危及生命；3）術中因解剖位置及關係變異而變更術式；
4）術中損傷神經、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）；
5）傷口併發症：出血、血腫、感染、裂開、不癒合，及手術併發症，如直腸**瘻、膀胱**瘻、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等；
6）脂肪、癌組織栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7）呼吸併發症：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞等；8）瀰散性血管內凝血（dic）；
9）心臟併發症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；10）尿路感染及腎功能衰竭；11）腦併發症：腦血管意外、癲癇；
性別年齡
病歷號12）精神併發症：手術後精神病及其他精神問題；
13）因高血壓、冠心病等服用對凝血系統有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現術**血或術後下肢靜脈血栓，甚至發生肺栓塞，導致死亡；
14）除上述情況外，尚有可能發生的其他併發症或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：
。4．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或
者有吸菸史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術後出現相關的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。
5．我理解術後如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現以下特殊併發症或風險：
術中冰凍病理可能出現的風險
手術中冰凍切片檢查是臨床醫師在實施手術過程中，就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫師快速進行的緊急會診，手術中冰凍切片檢查可能出現的風險和注意事項：
1．冰凍切片診斷僅為手術醫師提供參考性意見，它具有侷限性，其準確率一般在95%左右。
2．一些病變單靠冰凍切片難以鑑別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規石蠟切片診斷。
3．冰凍報告不能作為最後診斷，最後診斷必須等待石蠟切片。
4．冰凍報告與常規石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案有可能因此發生改變。
5．您在慎重考慮風險與危害後，有權「接受」或「拒絕」冰凍檢查，而等待「常規石蠟切片診斷」。
一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。患者知情選擇
牙種植手術知情同意書
病歷號 病人姓名性別 年齡 聯絡 住址本次就醫經診斷為根據雙方協商決定採用種植義齒修復。經協商後，定於年月日時作 牙種植體植入術。術中醫院方將採用符合國家醫藥及生物製品管理法規認可和批准進入臨床使用的高質量的植入體，醫生以科學 審慎的態度認真施行手術。術前醫師已向患者本人解釋和說明了有關手術前後的各...
鎖骨骨折手術知情同意書
瑞安王華骨傷醫院鎖骨骨折手術知情同意書 患者姓名 疾病介紹和 建議 性別年齡 床號病歷號 醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術。鎖骨骨折多數骨折由強大的直接暴力所致，可為橫斷或粉碎性骨折，鎖骨往往由於胸大肌和胸鎖乳突肌等肌肉的牽拉而使骨折復位較困難，術 血較多，強大的暴力也可導致上肢血管 神經 肌...
知情同意書
試驗名稱 研究單位 中國科學院上海生命科學研究院營養科學研究所 中國上海 合作單位 本知情同意書中可能有些您不理解的術語，您可向負責試驗的醫師或試驗工作小組成員要求解釋任何您不清楚的術語或資料。隱私保密 由本試驗所得到的記錄，將會呈送給申辦者和相關藥品食品管理局審查，這些資料也可能呈送給其他可能核准...