兒科操作知情同意書

姓名性別年齡科別

您好，患者因病需要推注化療藥，鑑於一次性靜脈輸液鋼針宜用於短期或單詞給藥，化療藥等腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針，我們需要使用留置針推注化療藥。雖然該項**經過正確規範操作，但仍存在一定的風險和可能發生其他併發症以及其他無法預料的意外情況，為此特向患者及家屬告知一下風險及注意事項：

一、使用留置針推注化療藥的主要風險

1．對燥動、反抗力強的患者容易脫出，留置時間短；

2．少數患者可能因藥物刺激等原因出現靜脈炎；

3．存在藥液外滲、腫漏風險，導致區域性組織劇烈疼痛、組織變性、甚至壞死。

4．要求穿刺血管要粗，彈性好，個體差異或血管變異，可能出現置管失敗需再穿刺。

二、需要患兒及陪護者注意的事項

1．在我們穿刺靜脈時，有時因患兒血管較細，看不清楚，或因疾病導致血管通透性增強，脆性增大，再加孩子哭鬧不配合，可能造成一針穿刺不能成功，請您諒解，我們將努力做好。

2．靜脈留置針的肝素帽及其延長線上的小卡子是兩道安全設定，液體輸完後，**要用肝素生理鹽水進行封管防止導管堵塞，同事卡緊延長線上的小卡子，防止出血。請不要隨意開啟小卡子或者鬆動肝素帽。

3．孩子好動，家長一定要看好寶寶的雙手，堤防被自行拉出。最好給寶寶帶上小手套或襪套，在餵奶及睡眠時避開留針處。儘量減少留置肢體的活動度。

4．推注化療藥結束後，患者可適當自由活動，但置管肢體活動要輕柔，避免長時間下垂，臥床時盡量少取穿刺側臥位，避免回血，堵塞留置針，置管期間注意保持穿刺部位乾燥、清潔、禁止淋浴。

5．對於首次告知的陪護人離開時，請您對下一位陪護人員進行講解，以利患者護理、**。

6．一旦出現區域性疼痛、發紅、腫脹，瘙癢感，要及時報告醫護人員。

三、患者或**人意見：

有關進行此次**操作的原因、必要性及可能存在的風險性和不良反應發生的可能性，醫務人員已經告知，我們理解。（同意/不同意）此項**操作，並自願承擔可能的風險，若因此**發生意外情況，（同意/不同意）貴院的必要處置。

患者/授權委託人簽名：，與患者關係：年月日分

四、醫務人員陳述