醫院輸血/血液製品**知情同意書
患者姓名
性別年齡
病歷號疾病介紹和**建議
醫生已告知我患有，根據病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液製品**。輸血**是保證臨床有效**得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情況：
）診斷血型輸血史妊娠史：）輸血前檢查：
□alt____u/l□抗-hcv□hiv□hbsag□hbsab□hbeag□hbeab□hbcab□梅毒⒉擬實施的輸血方案：
□輸異體血□輸自體血
□輸異體+自體血□其他：**潛在風險和對策：
在患者接受輸血/血液製品**前，醫護人員將有義務和責任向患者明確說明有關輸血/血液製品**中可能存在的風險。我院為患者提供的血液/血液製品雖經過採供血機構按國家標準進行嚴格檢測，但受到當前科技水平的限制，現有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的視窗期和潛伏期問題。（視窗期是指機體被病毒感染後，到足以被檢測出抗體的這段時期。
潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現症狀和體徵的這段時期。）因此輸入經過檢測正常的血液/血液製品，仍有可能發生經血/血液製品傳播傳染性疾病；同時，可能發生不良反應。
醫生告知我，如下輸血治/血液製品療可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的**方案根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我**的具體內容和特殊問題。
1.我理解任何所用藥物都可能產生***，包括發熱、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此**可能發生的風險：
1)過敏反應；嚴重時可引起休克；2)發熱反應；
3)感染肝炎（B肝、C肝等）；4)感染愛滋病、梅毒；5)感染瘧疾；
6)巨細胞病毒或eb病毒感染；
7)其他輸血不良反應及潛在血源感染；
1)除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他併發症或者需要提請患者及
家屬特別注意的其他事項，如3.我理解**後如果我不遵醫囑，可能影響**效果。特殊風險或主要高危因素
我理解根據我個人的病情，我可能出現以下併發症或風險：
一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。
患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見:
□有關輸血/血液製品**的原因、必要性以及輸血/血液製品**可能存在的風
險性和不良反應，醫護人員已經向我們詳細告知，我們理解，受醫學科學技術條件侷限，在輸血/血液製品過程中上述風險是難以完全避免的。
□我（「同意」或「不同意」）實施必要的輸血/血液製品**並自主自
願承擔可能出現的風險。若在輸血/血液製品**期間發生意外緊急情況，
（「同意」或「不同意」）接受貴院的必要處置。
患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：
患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日
醫護人員陳述：
輸血治療級風險知情同意書
住院號 患者姓名性別年齡科室床號 一 輸血 方案 本人因患疾病，在 過程中需要接受輸血 經醫師告知，所輸血液雖經採供血機構按照國家有關規定採用法定方法和合格試劑進行嚴格檢查 篩選，但受目前醫學技術水平所限，難以避免因輸血引起的各種病毒感染和其他不良反應，對此本人表示理解。擬對我實施以下輸血方案 輸異...
知情同意書
試驗名稱 研究單位 中國科學院上海生命科學研究院營養科學研究所 中國上海 合作單位 本知情同意書中可能有些您不理解的術語，您可向負責試驗的醫師或試驗工作小組成員要求解釋任何您不清楚的術語或資料。隱私保密 由本試驗所得到的記錄，將會呈送給申辦者和相關藥品食品管理局審查，這些資料也可能呈送給其他可能核准...
知情同意書
卷首語感謝您的參與！您的參與將會是我們更加努力的動力！您的參與將會推動臨終關懷的發展！您的參與將會讓癌症患者家屬得到更多的溫暖！您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關注的癌症患者家屬！感謝您為我們的科學研究作出貢獻！我們謹代表所有為癌症作鬥爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！專案名稱 武漢市晚期...