冀中能源邢台礦業集團總醫院輸血/血液製品**知情同意書
姓名性別
年齡科別
床號病案號
疾病介紹和**建議：
醫生已告知我患有，根據病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液製品**。輸血**是保證臨床有效**得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重症患者生命的必要手段。1.
患者基本情況：
輸血目的：。血型：。
輸血史：妊娠史：.輸血前檢查：
□altu/l□抗-hcv□hiv□hbsag□hbsab□hbeag□hbeab□hbcab□梅毒2.擬實施的輸血方案
□輸異體血□輸自體血.□輸異體+自體血□其他：.□輸血液製品名稱劑量及療程.□住院期間多次輸血**方案
輸血品種：輸血指徵：.輸血療程：其他：.**潛在風險和對策：
在患者接受輸血/血液製品**前，醫護人員將有義務和責任向患者明確說明有關輸血/血液製品**中可能存在的風險。我院為患者提供的血液/血液製品雖經過採供血機構按國家標準進行嚴格檢測，但受到當前科技水平的限制，現有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的視窗期和潛伏期問題。（視窗期是指機體被病毒感染後，到足以被檢測出抗體的這段時期。
潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現症狀和體徵的這段時期。）因此輸入經過檢測正常的血液/血液製品，仍有可能發生經血/血液製品傳播傳染性疾病；同時，可能發生不良反應。
醫生告知我，如下輸血/血液製品**可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的**方案根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我**的具體內容和特殊問題。
1.我理解任何所用藥物都可能產生***，包括發熱、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此**可能發生的風險：（1）過敏反應；嚴重時可引起休克；
（2）發熱反應；
（3）感染肝炎（B肝、C肝等）；（4）感染愛滋病、梅毒；（5）感染瘧疾；
（6）巨細胞病毒或eb病毒感染；（7）其他輸血不良反應及潛在血源感染；
3.上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他併發症或者需要提醒患者及家屬特別注意的其他事項，如：。
4.我理解**後如果不遵醫囑，可能影響**效果。特殊風險或主要高危因素
我理解根據我個人的病情，我可能出現的併發症或風險醫護人員已經向我告知，已經了解該醫療措施的風險和不實施該醫療措施的風險；選擇其他醫療措施的風險；了解除了醫生告知的危險外，醫療方案中可能出現其他危險或預想不到的情況；其他：。
一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：
□有關輸血/血液製品**的原因、必要性以及輸血/血液製品**可能存在的風險性和不良反應，醫護人員已將向我們詳細告知，我們理解，受醫學科學技術條件侷限，在輸血/血液製品過程中上述風險是難以完全避免的。
□我（「同意」或「不同意」）實施必要的輸血/血液製品**並自主自願承擔可能出現的風險。若在輸血/血液製品**期間發生意外緊急情況，（「同意」或「不同意」）接受貴院的必要處置。
患者簽名簽名時間年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：
患者授權親屬簽名與患者關係簽名時間年月日時分
醫護人員陳述：
輸血知情同意書
醫院輸血 血液製品 知情同意書 患者姓名 性別年齡 病歷號疾病介紹和 建議 醫生已告知我患有，根據病情，需要輸注血液 全血或成分血 血液製品 輸血 是保證臨床有效 得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急 危 重症患者生命的必要手段。患者基本情況 診斷血型輸血史妊娠史 輸血前檢查 alt u l 抗 ...
輸血治療級風險知情同意書
住院號 患者姓名性別年齡科室床號 一 輸血 方案 本人因患疾病，在 過程中需要接受輸血 經醫師告知，所輸血液雖經採供血機構按照國家有關規定採用法定方法和合格試劑進行嚴格檢查 篩選，但受目前醫學技術水平所限，難以避免因輸血引起的各種病毒感染和其他不良反應，對此本人表示理解。擬對我實施以下輸血方案 輸異...
抗生素治療知情同意書
醫醫院 抗菌藥物 知情同意書 患者姓名 範沙沙疾病介紹和 建議 醫生已告知我患有闌尾炎疾病，需要使用特殊使用級抗菌藥物。抗菌素是細菌 真菌等微生物在生長過程中為了生存競爭需要而產生的化學物質，這種物質可保證其自身生存，同時還可殺滅或抑制其它細菌。抗菌素廣泛應用於臨床，在細菌性傳染病起到了卓有成效的作...