患者姓名
性別年齡
病歷號尊敬的患者、監護人
根據目前的病情，現提出如下**建議：
1.2.3.4.5.
上述**方案的目的如下：
上述**可能存在下列不良反應：
其他可供選擇的**方案還包括：
上述**可能存在下列不良反應：
患方意見：
本人（姓名），現在醫院住院**。
本人（姓名），是患者的（關係）。
醫院工作人員（姓名）已向我充分告知我的病情、選擇以下**的理由和可能的不良作用，我已理解並同意以下**：
1.2.3.4.5.
患者姓名（列印體）
患者簽名日期患者家屬或監護人姓名（列印體）患者家屬或監護人簽名日期其他**決定人姓名（列印體）單位其他**決定人簽名日期醫師陳述：
我已經將患者目前的病情與診斷，擬採取的**方案的目的、可能產生的後果、費用情況以及可供選擇的替代方案等資訊向患者以及（□監護人，□近親屬，□其他**決定人）詳細告知。
醫護人員簽名簽名日期年月日
知情同意書
試驗名稱 研究單位 中國科學院上海生命科學研究院營養科學研究所 中國上海 合作單位 本知情同意書中可能有些您不理解的術語，您可向負責試驗的醫師或試驗工作小組成員要求解釋任何您不清楚的術語或資料。隱私保密 由本試驗所得到的記錄，將會呈送給申辦者和相關藥品食品管理局審查，這些資料也可能呈送給其他可能核准...
知情同意書
卷首語感謝您的參與！您的參與將會是我們更加努力的動力！您的參與將會推動臨終關懷的發展！您的參與將會讓癌症患者家屬得到更多的溫暖！您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關注的癌症患者家屬！感謝您為我們的科學研究作出貢獻！我們謹代表所有為癌症作鬥爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！專案名稱 武漢市晚期...
輸血治療級風險知情同意書
住院號 患者姓名性別年齡科室床號 一 輸血 方案 本人因患疾病，在 過程中需要接受輸血 經醫師告知，所輸血液雖經採供血機構按照國家有關規定採用法定方法和合格試劑進行嚴格檢查 篩選，但受目前醫學技術水平所限，難以避免因輸血引起的各種病毒感染和其他不良反應，對此本人表示理解。擬對我實施以下輸血方案 輸異...