脊髓造影知情同意書

患者姓名

疾病介紹和**建議

醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術。

.腰椎管狹窄症(英∶lumbar spinal stenosis syndrome，簡稱∶lsss )腰椎管因原發或繼發因素造成椎管結構異常，椎管腔內變窄，出現以間歇性跛行為主要特徵的腰腿痛，即為腰椎管狹窄症。

腰椎間盤突出症，是乙個多發病、常見病，它主要因椎間盤外傷、妊娠、勞損變性、纖維環破裂或髓核脫出等，刺激或壓迫脊神經、脊髓等引起的一系列症狀群的總稱。

胸椎管狹窄症是由於發育性因素或由椎間盤退變突出、椎體後緣骨贅及小關節增生、韌帶骨化等因素導致的胸椎管或神經根管狹窄，所引起的相應的脊髓、神經根受壓的症狀和體徵。導致胸椎管狹窄症的原因，80%以上與胸椎黃韌帶骨化有關.如果不檢查，無法明確診斷。

檢查目的：進一步明確診斷，動態觀察神經根、硬膜囊通暢程度和病損型別。檢查潛在風險和對策

醫生告知我如下脊髓造影檢查可發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的檢查方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我檢查的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生***，包括輕度的噁心、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此檢查可能發生的風險：

1)患者脊髓造影後可能出現低顱壓或高顱壓症狀，頭痛、發熱、噁心、嘔吐等。

誘發未知或已知神經疾病發作。

2)患者脊髓造影後可能出現低顱壓或高顱壓症狀，頭痛、發熱、噁心、嘔吐等。

誘發未知或已知神經疾病發作。3)原有神經症狀加重或出現其他神經症狀體徵。4)儘管絕大部分視網膜脫離是可以復位的，但仍有很少部分患者的視網膜脫離無法修復（約5％）。

穿刺失敗，無法完成檢查。5)檢查結果不滿意仍然無法明確病損。

6)醫生根據檢查情況，有可能要求患者造影後行ct檢查。7)穿刺損傷脊髓、神經根導致相應後果。

8)穿刺導致硬模內感染，出現嚴重併發症。有些病例可能需要多次手術**。9)麻醉併發症和麻醉意外，嚴重者可致休克，危及生命。

10)脊髓造影劑過敏反應，過敏性休克死亡。11)椎管內血腫形成，出現相應後果。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、呼吸系統疾病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸菸史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術後出現相關的病

性別年齡

病歷號情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術後如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊併發症或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。患者知情選擇

患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日醫生陳述