分娩鎮痛知情同意書

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診斷產科風險高，孕產婦及胎兒在自然分娩過程均有可能發生突然的變化，由於存在疾病的影響及目前醫學水平的侷限性，可能發生不良結局。目前孕婦在自然分娩產程過程中，具備分娩鎮痛的條件，為充分尊重和維護孕婦知情權，實際醫患配合，達到安全分娩的目的，就分娩鎮痛過程中的安全問題，告知如下：

1、在分娩鎮痛過程中，有助產士和產科醫師、麻醉科醫師管理，請您相互配合。如果有疑問，及時與醫務人員溝通。

2、分娩鎮痛一般為持續性硬膜外麻醉，麻醉均有可能發生麻醉意外及併發症，相關風險會有麻醉科醫師告知孕婦，詳見麻醉知情同意書。

3、分娩鎮痛過程中，根據產程及產後需要，仍可能會實行以下操作：人工破膜、催產素加強宮縮、宮頸封閉、宮頸內口探查、胎盤人工剝離、宮腔探查、產後清宮、宮頸裂傷縫合、宮腔填塞等。若病情需要，助產時將會行會陰切開術。

4、分娩鎮痛可能導致產程延長，也有可能出現以下情況：如繼發宮縮乏力，相對頭盆不稱、臍帶脫垂、子宮破裂、會陰及產道裂傷、產時/產後出血、羊水栓塞、恥骨聯合分離、胎兒窘迫、肩難產、新生兒窒息、新生兒產傷（包括顱內出血、頭皮血腫、鎖骨骨折、臂叢神經損傷等）。

5、分娩鎮痛過程中，如果出現了危機母嬰安全的狀況，如發生繼發宮縮乏力，相對頭盆不稱、產時大出血，羊水栓塞，先兆子宮破裂或子宮破裂、臍帶脫垂、胎兒窘迫等，仍有可能需要改變分娩方式，以剖宮產或產鉗助產等方式終止妊娠。

產婦及家屬意見：本人對以上溝通內容已充分知曉，要求分娩鎮痛。

產婦及家屬簽字：年月日時分

談話者簽字：年月日時分