開化縣中醫院腸鏡檢查知情同意書
患者姓名
性別年齡
病歷號疾病介紹和**建議
醫生告知我可能患有，根據你病情診治的需要，你有必要進行腸鏡檢查，建議你認真了解以下相關內容並做出是否接受檢查的決定。
腸鏡檢查的適應證：
1、有腹瀉、腹痛、貧血、腹部包塊等症狀、體徵而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、鋇劑灌腸或其它檢查不能確定腸道病變性質者。
4、已確診的腸道病變如炎症性腸病、結腸息肉、結腸癌術後等需定期隨訪複查者。5、有結腸癌家族史，需要進行腸鏡檢查者。6、有其它系統疾病或臨床其它發現，需要腸鏡檢查進行輔助診斷者。
腸鏡檢查的禁忌證：
（一）相對禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩者。3、有出血傾向，血色素低於50g/l者。4、高度脊柱畸形患者。
（二）絕對禁忌證：1、嚴重心肺疾患，如嚴重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、腸壞死等危重患者。
3、嚴重精神失常不合作的精神病患者（必要時可進行**內鏡）。4、巨大腹主動脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者。5、烈性傳染病患者。
腸鏡檢查潛在風險和對策：
醫生告知我如下腸鏡檢查可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我檢查的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。
1．我理解該項操作技術有一定的創傷性和危險性，在實施過程中/後可能出現下列併發症和風險，但不僅限於：
（1）出血（2）穿孔
（3）各種嚴重心律失常（4）急性心肌梗死（5）腦血管病（6）虛脫、低血糖（7）在腸道準備過程中發生水、電解質紊亂（8）原有腸梗阻加重
（9）除上述情況外，該醫療措施在實施過程中/後可能發生其它併發症或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項，如：。
2．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸菸史，以上這些風險可能會加大，或者在檢查中或檢查後出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待併發症以外的風險：
一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。患者知情選擇
我的醫生已經告知我將要進行的檢查方式、此次檢查及檢查後可能發生的併發
腸鏡檢查同意書
患者姓名 性別年齡 病歷號疾病介紹和 建議 醫生告知我可能患有，根據你病情診治的需要，你有必要進行腸鏡檢查，建議你認真了解以下相關內容並做出是否接受檢查的決定。腸鏡檢查的適應證 1 有腹瀉 腹痛 貧血 腹部包塊等症狀 體徵而原因不明者。2 原因不明的消化道出血。3 鋇劑灌腸或其它檢查不能確定腸道病變...
特殊檢查知情同意書
病情介紹和 建議 患者目前初步診斷為為了進一步明確診斷以便及時進行針對性的 經治醫師建議進行檢查。潛在風險告知 該檢查是一種對人體有創傷性 高風險及高難度的檢查方法。鑑於當今醫學科技水平的限制和患者個體特異性 病情的差異及年齡等因素，由於已知和無法預見的原因，本檢查有可能發生失敗 併發症 損傷或某些...
知情同意書
試驗名稱 研究單位 中國科學院上海生命科學研究院營養科學研究所 中國上海 合作單位 本知情同意書中可能有些您不理解的術語，您可向負責試驗的醫師或試驗工作小組成員要求解釋任何您不清楚的術語或資料。隱私保密 由本試驗所得到的記錄，將會呈送給申辦者和相關藥品食品管理局審查，這些資料也可能呈送給其他可能核准...