住院號：
患者姓名性別年齡科室床號
一、輸血**方案
本人因患疾病，在**過程中需要接受輸血**。
經醫師告知，所輸血液雖經採供血機構按照國家有關規定採用法定方法和合格試劑進行嚴格檢查、篩選，但受目前醫學技術水平所限，難以避免因輸血引起的各種病毒感染和其他不良反應，對此本人表示理解。
擬對我實施以下輸血方案：
□輸異體全血 □輸異體成分血
□輸自體全血 □輸自體成分血
□其他二、擬施輸血方案可能發生的醫療意外、併發症
輸血過程中可能出現的醫療意外、併發症包括但不限於：
1.過敏反應。
2.發熱反應
3.感染肝炎（B肝、C肝等）。
4.感染愛滋病、梅毒。
5.感染瘧疾
6.巨細胞病毒或eb病毒感染。
7.輸血引起的其他疾病
8.除上述情況外，本次輸血尚有可能發生的其他併發症或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如
以上情況嚴重時危及患者生命。
三、緊急情況處置授權
本人明白除了醫生告知的危險以外，輸血有可能出現的其他危險，並且在輸血中可能會發生預想不到的情況。在此，我授權醫師，在遇到預料之外的情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置，尤其是發生緊急、危險情況時，本人□同意，□不同意授權醫師可以即時處置 。
四、免責同意
上述問題一旦發生，本人理解這是醫學上難以避免的併發症，相信醫護人員將竭盡全力救治，本人對此有充分的思想準備，並積極配合醫生**，按規定繳納一切費用。由該**引發的上述情況，本人放棄通過行政、司法等途徑來主張權利。
最後本人明確表示□同意，□不同意接受該輸血方案。
患者簽名：
患者家屬（配偶∕法定監護人∕委託**人∕同意對該患者輸血的其他直系親屬）
（需附有效證件號碼、身份關係證明材料、授權檔案）
患者或家屬簽名年月日
告知醫師簽名年月日
輸血知情同意書
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輸血血液製品治療知情同意書 1
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知情同意書
試驗名稱 研究單位 中國科學院上海生命科學研究院營養科學研究所 中國上海 合作單位 本知情同意書中可能有些您不理解的術語，您可向負責試驗的醫師或試驗工作小組成員要求解釋任何您不清楚的術語或資料。隱私保密 由本試驗所得到的記錄，將會呈送給申辦者和相關藥品食品管理局審查，這些資料也可能呈送給其他可能核准...