患者姓名：性別：出生年月（公曆）：年月日現住址：湖南省湘鄉市月山鎮村組
診斷：癲癇所致精神障礙精神**症緊張型精神**症偏執型精神**症青春型精神**症非分化型精神**症
知情同意書簽字人姓名：與患者關係：監護人：
知情同意書簽字人住址：湖南省湘鄉市月山鎮村組
聯絡**：
本人（代表患者）同意下列事項：
①為有利於今後得到連續性的**和**，同意加入居住地的精防機構重性精神疾病管理**網路，並接受月山中心衛生院和村衛生室的隨訪和**指導。②同意由月山中心衛生院和村衛生室收集相關資訊。授權醫院將住院期間診療情況、**方案及在月山鎮**措施建議等事項，以《重性精神疾病患者出院資訊單》的書面形式，轉至居住地的精防機構以及月山中心衛生院和村衛生室。
③患者登記加入重性精神疾病管理**網路，有權接受居住地精防機構以及月山中心衛生院和村衛生室的隨訪和**指導。
重性精神疾病管理治療網路知情同意書
患者姓名 性別 出生年月 公曆 年月日 現住址 湖北省隨州市隨縣殷店街道 鎮 村組 診斷 癲癇所致精神障礙精神 症緊張型精神 症 偏執型精神 症青春型精神 症非分化型精神 症 知情同意書簽字人姓名 與患者關係 患者本人監護人親屬 知情同意書簽字人住址 湖北省隨州市隨縣殷店街道 鎮 村組 聯絡 本人 ...
重性精神疾病管理治療網路知情同意書
患者姓名性別 出生年月 年月日 現住址 省 區 市 市 地 州 區 縣 街道 鄉 鎮 村號 住院診斷住院病案號 醫院名稱省 區 市 知情同意書簽字人姓名 與患者關係 患者本人監護人親屬知情同意書簽字人現住址 省 區 市 市 地 州 區 縣 街道 鄉 鎮 村號聯絡 本人同意下列事項 為了有利於患者出院...
參加重性精神疾病管理治療網路知情同意書
患者姓名性別 出生年月 年月日 現住址 省 區 市 市 地 州 區 縣 街道 鄉 鎮 村號 住院診斷住院病案號 醫院名稱省 區 市 知情同意書簽字人姓名 與患者關係 患者本人監護人親屬知情同意書簽字人現住址 省 區 市 市 地 州 區 縣 街道 鄉 鎮 村號聯絡 本人同意下列事項 為了有利於患者出院...