重性精神疾病管理治療網路知情同意書

患者姓名：　　　　　　　性別：　出生年月（公曆）：　　年月日

現住址：湖北省隨州市隨縣殷店街道(鎮)　　村組

診斷：癲癇所致精神障礙精神**症緊張型精神**症

偏執型精神**症青春型精神**症非分化型精神**症

知情同意書簽字人姓名：　　　　與患者關係：患者本人監護人親屬

知情同意書簽字人住址：湖北省隨州市隨縣殷店街道(鎮)　　村組

聯絡**：

本人（代表患者）同意下列事項：

1 為有利於今後得到連續性的**和**，同意加入居住地的精防機構重性精神疾病管理**網路，並接受社群衛生服務中心和社群衛生服務站（鄉鎮衛生院和村衛生室）的隨訪和**指導。

② 同意由社群衛生服務中心和社群衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）收集相關資訊。授權醫院將住院期間診療情況、**方案及在社群/鄉鎮**措施建議等事項，以《重性精神疾病患者出院資訊單》的書面形式，轉至居住地的精防機構以及社群衛生服務中心和社群衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）。

③ 患者登記加入重性精神疾病管理**網路，有權接受居住地精防機構以及社群衛生服務中心和社群衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）的隨訪和**指導。

④ 患者登記加入重性精神疾病管理**網路，其個人資訊以及有關重性精神疾病的**、**、隨訪等資訊將受到隱私保護，所有資訊只用於提供服務。

以上《參加重性精神疾病管理**網路知情同意書》內容，本人已仔細閱讀並理解，獲得了充分的知情同意權。為此，本人自願做出以下選擇，並簽字。

（）同意參加（）不同意參加

簽字人（簽名簽字時間：　　　年月日

患者姓名性別出生年月公曆年月日現住址湖南省湘鄉市月山鎮村組診斷癲癇所致精神障礙精神症緊張型精神症偏執型精神症青春型精神症非分化型精神症知情同意書簽字人姓名與患者關係監護人知情同意書簽字人住址湖南省湘鄉市月山鎮村組聯絡本人代表患者同意下列事項為有利於今後得到...

患者姓名性別出生年月年月日現住址省區市市地州區縣街道鄉鎮村號住院診斷住院病案號醫院名稱省區市知情同意書簽字人姓名與患者關係患者本人監護人親屬知情同意書簽字人現住址省區市市地州區縣街道鄉鎮村號聯絡本人同意下列事項為了有利於患者出院...