大邑縣骨科醫院
患者姓名
疾病介紹和**建議
醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術。
疾病簡介及**目的：橈骨遠端骨折包括腕關節關節內骨折和關節外骨折，如復位不佳或處理不當將極大地影響腕關節的功能。根據骨質及骨折的程度選擇手術方式，骨質較好，骨折型別較簡單的骨折可選擇切開復位內固定手術；
手術**的目的是盡最大限度地恢復腕關節的功能。手術潛在的風險和對策
醫生告知我手術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的**方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。
1.我理解任何手術麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產生***，包括輕度的噁心、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手術存在以下風險和侷限性：
1)麻醉意外，嚴重者可致休克、甚至危及生命；2)根據術中情況變更術式或內固定方式；
3)術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；
皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。
4)圍手術期心、肺、腦血管意外出現：
5)腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
6)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；7)肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；
8)傷口併發症：出血、血腫、裂開、不癒合、感染，瘻管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植
皮、皮瓣移植或延遲關閉等；術後切口或創口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，術後發生尺神經炎。
9)術中止血帶及尿管併發症出現。
10)骨折固定或者肘關節置換假體的意外情況，需行二次或多次手術：
11)骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形癒合，上肢力線改變，術後可能需輔助外固定或
牽引**，雙上肢不等長；12)術後骨折再移位；
13)內固定物或假體鬆動，斷裂，異物反應，骨折延遲癒合或骨折不癒合；14)術中內固定物或手術器械折斷不能取出留於體內；
15)術後肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關節僵硬，僵直，異位骨化，疼痛，無力，活動受限，
創傷性關節炎；
性別年齡
病歷號16)骨折碎裂較重，影響血供，併發橈骨遠端壞死17)術後傷口感染，骨髓炎；
18)若術中植骨，術後植骨可能延遲癒合或不癒合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。
19)外固定支架骨針針道繼發感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等症狀，甚至周圍軟組織繼發壞死。20)術後可能出現廢用性骨質疏鬆、深靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；21)術後可能因壓迫性或廢用性骨質疏鬆，或者其它意外暴力導致創傷部位再骨折；22)不恰當的功能鍛鍊或過早負（持）重，可能導致內固定物鬆動、脫落或斷裂；23)其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現，導致病情加重；
24)除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他併發症或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項。
如：內固定材料社保規定按比例報銷，有部份不能報銷的費用需要自付。
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸菸史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術後出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.
我理解術後如果我不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要危險因素
我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊併發症或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。患者知情選擇
我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術後可能發生的併發症和風險、可能存在的
鎖骨骨折手術知情同意書
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婦科手術知情同意書
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牙種植手術知情同意書
病歷號 病人姓名性別 年齡 聯絡 住址本次就醫經診斷為根據雙方協商決定採用種植義齒修復。經協商後，定於年月日時作 牙種植體植入術。術中醫院方將採用符合國家醫藥及生物製品管理法規認可和批准進入臨床使用的高質量的植入體，醫生以科學 審慎的態度認真施行手術。術前醫師已向患者本人解釋和說明了有關手術前後的各...