糖尿病合併心衰的血糖控制南京大學醫學院附屬鼓樓醫院內分泌科朱大龍
讀者來信
臨床中常見到糖尿病合併心衰(心功能ⅲ級以上)的患者,使用胰島素控制血糖效果不佳,且胰島素用量極大,對此類患者的血糖該如何控制?——上海華山醫院吳晞
隨著糖尿病發病率的增長,糖尿病合併心衰的患者也在增多,兩者經常伴發出現,且患者預後不好。
迄今,關於糖尿病合併心衰的降糖**模式多是依據觀察性研究的結果,以下就幾種常見降糖藥物在糖尿病合併心衰**中的利弊進行分析。
胰島素目前,胰島素仍是**糖尿病合併心衰的主要用藥之一。對於1型糖尿病,胰島素是唯一選擇;對於2型糖尿病,胰島素的使用多在口服藥不能控制血糖後選用,可單獨應用或與口服藥聯用。
除控制血糖外,胰島素還具有抗炎、舒張血管、間接改善心肌收縮功能的作用。但另一方面,胰島素可增加水鈉瀦留從而有可能加重心衰,特別是使用大劑量胰島素時。有觀察性研究發現,使用胰島素**的患者死亡率增加,但經分析,胰島素和死亡率之間並非因果關係,而是由於需要胰島素**的患者病情往往較重。
胰島素增敏劑關於胰島素增敏劑的使用需要非常謹慎。一方面,此種**可預防和延緩胰島素的使用;而另一方面,胰島素增敏劑由於存在明顯的***,使其在臨床的應用非常棘手。噻唑烷二酮類藥物(tzd)單用或與其他藥物聯用可有效降低血糖,同時具有改善血脂、減輕血管炎症、改善內皮功能等心血管益處。
然而,tzd具有增加體重和加重水腫的***,特別是與胰島素聯合使用時。因此對於心功能ⅰ、ⅱ級的心衰患者可使用tzd,但需密切觀察,警惕水腫、體重增加等***及心衰症狀加重;對於心功能ⅲ、ⅳ級者不建議使用tzd。
近期,美國fda對tzd給出警告,提出對於某些患者,tzd可引起或加重心衰,而且目前對於tzd是否可增加心梗危險仍存在爭論,因此tzd對心血管的影響仍不確定。
二甲雙胍二甲雙胍有增加高危患者發生乳酸酸中毒的危險,特別是當腎功能不全使二甲雙胍排洩率降低時。既往,心衰是二甲雙胍使用的禁忌證,這是由於心衰時心臟幫浦功能不全、過度利尿等因素改變了腎臟血流的結果。的確,自2023年二甲雙胍上市後,fda接受了幾例有關二甲雙胍致乳酸酸中毒的報告,多是發生於心衰情況下。
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