北京電大護理學專業
本科生畢業綜述**
題目：冠心病合併糖尿病的護理進展
學生： ***x
指導老師： ***x
2023年04月13日
冠心病合併糖尿病的護理進展
【摘要】目的**冠心病合併糖尿病的臨床特點和護理要點。方法查閱近五年有關冠心病合併糖尿病的護理相關文獻資料，從冠心病合併糖尿病護理措施的現狀、存在的問題與護理對策等方面，對文獻資料進行並歸納與總結。結論在多個方面進行全面的、綜合的護理，對提高患者生活質量具有重要意義。
【關鍵詞】冠心病；糖尿病；護理；進展。
冠心病合併糖尿病的觀察和護理進展
在臨床上，糖尿病(dm)合併冠心病(chd)的患者比比皆是。這種疾病屬於高致殘率、高致死率的疾病。由於病情的特殊性，因此在護理上的措施也是有著較高的要求，目前針對糖尿病合併冠心病的護理研究得到了長足的進步。
由於糖尿病合併冠心病病情的嚴重性和**的特殊性，患者需要更高要求的護理措施。現將近幾年糖尿病合併冠心病的護理進展綜述如下。
1糖尿病合併冠心病的流行病學
研究表明，糖尿病患者死於冠心病者佔40%～70%[1]。隨著**手段的進步，糖尿病患者未合併心血管病的死亡率明顯下降。然而，對於糖尿病合併心血管病患者，男性的死亡率沒有明顯下降，女性的死亡率實際上還有增加。
ii型糖尿病患者的冠心病併發症危險性比普通人群高2～4倍，死亡率佔糖尿病患者的40%。隨著糖尿病發病率增加，糖尿病患者不僅罹患心血管病的風險高，且預後較差[2]。
2糖尿病合併冠心病的發病機制
由於糖尿病患者長期處於慢性高血糖狀態，葡萄糖與蛋白質經過一系列的反應形成穩定不可逆的促進冠狀動脈粥樣硬化的醣基化終產物；胰島素抵抗所表現的高胰島素血症和脂質代謝紊亂可以導致高密度脂蛋白膽固醇減少、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯增多，促進平滑肌細胞的增殖，增加血管阻力和凝血傾向，促進動脈硬化的發生和發展；由於多種內皮源性細胞因子分泌失調、血管張力及血流動力學等一系列平衡受到破壞，以及血管內皮細胞功能紊亂可影響血液中多種凝血因子、血小板和纖溶系統的功能，使血液處於高凝狀態，易形成血栓，加速動脈硬化的發展促進動脈粥樣硬化的發生和發展[1]。
3糖尿病合併冠心病的護理
3.1心理護理
3.1.1 長期藥物**患者的心理護理
由於糖尿病合併冠心病患者需要長期使用多種**藥物等因素，易出現恐懼、焦慮、抑鬱等負性心理，使其生活質量受到嚴重影響，且不良的情緒導致應激機制，誘發高血糖和心絞痛，加速病情進展，甚至導致糖尿病急性併發症和急性心血管事件[3]。因此做好患者的心理護理，與患者多溝通，讓其理解病情的複雜性和可能會出現的不良後果，才能使患者更好的積極配合、主動參與疾病的**。
3.1.2終身性疾病的心理護理
由於冠心病和糖尿病作為終身性疾病，患者思想壓力較大，故其容易產生悲觀情緒，主要表現為恐懼、焦慮以及失望等[4]，繼而導致其對**信心不足。社會心理因素不但與冠心病和糖尿病的發病有關，而且對其病程進展和預後有著極其重要的影響[5]。**應向患者講解情緒、精神壓力對疾病的影響，指導患者正確處理疾病所致的生活壓力。
3.2 飲食護理
飲食**不僅是糖尿病綜合**方案中的重要組成部分，且在冠心病的**中亦十分重要。不良飲食習慣是糖尿病發病中最主要的危險因素，合理的飲食對預防和**動脈粥樣硬化發生和發展十分重要[6]，因此糖尿病合併冠心病患者飲食**尤為重要。因患者既有糖尿病又有冠心病，飲食受到限制，合理的飲食搭配對病情控制具有重要意義。
應根據其具體情況給予合理的、個體化的飲食指導，既要保證營養**，又要避免營養過剩。
3.2.1 低鹽
鈉鹽攝入過多啟用和促進小腸內葡萄糖分解酶的活性，使醣的吸收加快，導致餐後血糖上公升，進而增加胰島負擔[7]；還可引起血容量增加使血壓公升高，加重心臟和腎臟負擔，促使或加重血管併發症，加重心肌氧耗、誘發急性冠脈事件。因此，每日食鹽攝入量應控制在5g以下，血壓高的患者每日食鹽攝入量應控制在3g以下。
3.2.2 低膽固醇
臨床研究表明，血脂異常對糖尿病合併冠心病患者發生血管併發症有顯著推動作用[8]。膽固醇攝入增加，導致血膽固醇水平公升高，加重動脈粥樣硬化和血液的粘滯度，增加冠心病的危險性。植物性食物不僅不含膽固醇，而且其含有的植物固醇可以有效地影響膽固醇的吸收，有利於血膽固醇的降低。
不飽和脂肪酸的攝入能幫助改善胰島素抵抗、增加胰島素利用、降低餐後血糖，還能降低血脂和脂蛋白、減少血小板的聚集、增加細胞膜的流動性以及降低血壓，有利於冠心病的防治。因此，糖尿病合併冠心病的患者應多食粗糧、蔬菜、瓜果，經常食用降低血脂的食物，如香菇、大蒜、豆角、黃豆、小紅豆、大蔥、扇貝、對蝦、豌豆、木耳、洋蔥、海帶、紫菜等。還應適當限制膽固醇，減少飽和脂肪酸的攝入量。
每日從食物攝取的膽固醇以<300mg為宜，對合併高膽固醇血症者則宜<200mg[9]。
3.2.3 低糖
糖尿病患者體內胰島素絕對和相對不足。較多糖分的攝入可能導致餐後血糖公升高，加重胰島b細胞負擔。長期持續的餐後高血糖加劇糖尿病併發症的發生和發展，過高的血糖可通過前述機制促進冠心病的進展甚至誘發急性冠脈事件。
宜多食粗糧、雜糧、蔬菜、瓜果，以增加複雜的醣類、纖維素、維生素含量。白糖、水果糖、奶糖、巧克力等純醣類食物忌食用。
3.2.4低蛋白
低蛋白飲食可延緩糖尿病和非糖尿病腎病的發生，減少腎病和死亡的危險[10]。據報道[11]，限制飲食中蛋白質是延緩糖尿病患者腎功能進行性惡化的有效措施之一，對於腎功能正常的糖尿病患者每天蛋白質攝入量為0.6g/(kg·d)。
優質蛋白主要是動物蛋白質的攝取，用於保證機體內必需氨基酸的供給。應多選瘦肉、禽肉並將外皮和脂肪層去掉。
3.2.5 高纖維素
膳食纖維可延緩胃排空、改善葡萄糖耐量，從而可避免血糖峰值過快過高，並降低糖尿病患者餐後血糖。膳食纖維還有利於降低血膽固醇及甘油三酯，抑制冠狀動脈粥樣硬化。膳食纖維的合理攝入還可以預防便秘，可防止因排便困難而誘發心絞痛和心肌梗死。
因此，可選擇全穀、全麥食物，用粗糧代替精麵粉、大公尺，每日必須進食蔬菜，以蔬菜的葉、莖為主，食用水果時不要削皮[12]。
3.3活動與休息
適當的運動有利於促進側支迴圈的建立[13]，提高體力活動的耐受性;能減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝功能[14]，還可以減輕患者的壓力和緊張情緒，使其心情舒暢。運動**的原則是適量、經常性、個體化。心絞痛發作時，立即停止活動，予硝酸甘油片舌下含服，並監測生命體徵的變化，直至緩解。
最大活動量需逐漸增加，以不引起不適症狀為原則;避免重體力活動或劇烈活動，可以選擇散步、騎馬、太極拳等輕柔的活動專案。指導患者隨身攜帶保健盒，內裝硝酸酯類藥物、糖尿病識別卡、適量糖果。若有低血糖發作，可進食糖果。
大便時避免用力，必要時可使用輕瀉劑或開塞露。避免寒冷刺激。洗澡時間不宜過長，水溫不宜過高或過低，洗澡時要有家人陪伴或讓家人知道患者在洗澡。
患者感胸悶時可間斷吸氧，氧流量2～4l/min。胸痛、胸悶發作頻繁、酮症酸中毒時應臥床休息，協助患者滿足生活需要。心肌梗死患者必須臥床休息1周，日常生活由護理人員完成。
應指導患者調整和改變不良生活方式。無併發症的心梗患者，心肌梗死6～8週後可恢復性生活，並注意適度。運動時鞋襪要適合，以防足損傷;運動中如感頭暈、無力、出冷汗、心前區不適應立即停止活動。
保證患者充足睡眠，睡眠時可適當抬高床頭。
3.4**護理和足部護理
有條件的話，最好能穿著專門為糖尿病患者設計的「糖尿病**鞋」，其內襯柔軟平滑，鞋頭空間大，鞋底襯墊可以分散壓力，能避免區域性**組織承受壓力，防止潰瘍的發生。鞋頭要寬一點深一點，因深一點不容易扭傷腳踝，如船鞋。買鞋應下午買，因為腳在下午都會有一定的腫脹，且買鞋時需穿著襪子試鞋。
新鞋子第1天穿15min後即脫下來，第2天穿30min，以此類推，穿著時間慢慢延長，使雙腳逐步適應這雙新鞋。糖尿病患者每晚臨睡前都應自查腳底，如果老年人由於身體原因，難以曲腳看到腳底情況，可以把1面鏡子擺在腳前，觀察鏡子裡映照出的腳的情況，如果患者發現腳上有任何問題，如潰破、胼胝(繭子)、雞眼，或**乾裂、濕冷、水腫、膚色變暗、感覺缺失、趾甲變形、區域性紅腫痛熱等，必須盡早到醫院就診，切勿自行處置[15]。襪子應穿著吸汗、透氣性好的襪子，不要穿有補丁或破口的襪子，以免腳受壓不均，影響血液迴圈。
剪腳趾甲時，不能剪得太禿了，以免合併甲溝炎。患者洗腳要先下手，後下腳，手是敏感的，而糖尿病患者足部**感覺異常無法判斷水溫的高低[16]。洗完後用毛巾徹底擦乾，然後塗上一層薄薄的潤膚露以保持濕潤和光滑，預防乾裂[17]。
足部出現潰瘍或壞疽，首先要預防和控制感染。潰瘍的創面應每日用生理鹽水沖洗，分泌物減少後改用生理鹽水紗布換藥，直至創面肉芽新鮮為止。乾性壞疽只用絡合碘或酒精消毒，而後用無菌敷料保護，以防繼續感染[18]。
3.5病情監測護理
3.5.1血壓變化
血壓過高或過低均加重冠心病，誘發急性冠脈事件。糖尿病合併冠心病患者往往伴有高血壓，又易引起體位性低血壓[19]，應密切監測血壓變化，並協助處理異常血壓。糖尿病併發心肌梗死的患者，血壓不宜太低，以免心肌灌注不良加重心肌缺血或引起再次梗死。
3.5.2心電變化
心動過速、心動過緩、低血糖均可能加重冠心病病情，嚴重持續的低血壓亦可引起心動過緩，因此，出現心電異常時，應行心電監護、監測血糖變化，並協助處理低血糖或冠脈事件。
3.5.3胸悶、胸痛
由於糖尿病引起自主神經的損害，此類患者的心絞痛常常不典型，甚至常有**性心肌梗死[20]。因此，密切觀察病情，加強心電監測。心電監護示波出現異常st-t改變，觀察患者面色、意思、血壓變化，有無症狀及持續時間，必要時查常規心電圖，排除呼吸、體位影響及干擾因素，將患者的症狀、體徵及心電圖變化結果及時通知醫生，以作出相應處理，避免延誤**時機[21]。
3.6胰島素**的護理
胰島素是糖尿病合併冠心病患者首選的降糖藥。使用胰島素**要做到規範、標準、有效，並向患者講解準確注射胰島素的重要性以及低血糖反應的症狀、預防和處理低血糖方法；並密切觀察穿刺部位有無紅腫及出血，避免區域性淤血或血腫[22]。
3.7低血糖的預防與護理
對使用注射胰島素的患者應加強病情的觀察，讓患者懂得低血糖的症狀，鑑別心動過速、胸悶、疲乏、出漢、噁心嘔吐等症狀是低血糖反應還是由心肌梗死引發，並協助處理。並根據血糖監測結果調整胰島素用量。因低血糖可引起心動過速，加重心臟負荷和心肌缺氧，造成梗死面積的擴大，因此對心肌梗死的患者應將血糖保持在稍高水平[2]。
3.8介入**的護理
3.8.1術前護理
術前應向患者講解手術過程，重點強調手術的微創性，消除患者的緊張及恐懼心理，檢查靜脈通道，確保暢通；並行造影劑過敏試驗；使各項護理措施能夠落實，促使患者配合介入診療[23]。血糖控制在6.7～11.
1mmol/l可行介入**[24]。
3.8.2術後護理
術後嚴密觀察穿刺點區域性有無出血、滲血、血腫形成；同時，注意有無血壓、心率下降，噁心、嘔吐，全身大汗等迷走神經功能亢進症狀[25]。冠心病患者因反應性較差，血糖不宜降得太低，為了更好控制血糖，必須重視血糖的監測與控制，合理控制飲食，按時用藥[26]。出現上述異常情況應及時協助處理。
3.9出院指導
出院時告訴患者需要合理的飲食**、運動**及堅持規律使用控制血糖、抗血小板製劑和調血脂等藥物；定期監測血糖、血壓和糖化血紅蛋白以及肝腎功能和心電變化；指導其保持排便通暢，預防便秘，有效的降低心律失常、心肌梗死、猝死等心臟突發事件的發生率[27]。外出時隨身攜帶**卡及保健盒並堅持專科門診隨診。
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