九台市中醫院腹腔穿刺術知情同意書
患者姓名
疾病介紹和**建議
醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行術。
腹水指過多的游離液體在腹腔內積聚。腹水可由肝病、心臟病、腎病、結核病、惡性腫瘤等疾病引起。各種原因導致的肝硬化及原發性肝癌是引起腹水的主要疾病。
腹水形成時常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表現。
腹腔穿刺術的目的是：
□明確腹水的性質，協助診斷；
□適量抽出腹水，以減輕病人腹腔內的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急、呼吸困難等症狀，減少靜脈回流阻力，改善血液迴圈；□向腹膜腔內注入藥物。其他
手術潛在風險和對策
醫生告知我如下腹腔穿刺術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。
1．我理解任何操作、麻醉都存在風險。
2．我理解任何所用藥物都可能產生***，包括輕度的噁心、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：
1)區域性感染或敗血症：區域性穿刺點發生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發熱、寒
戰等；2)區域性麻醉過敏，藥物毒性反應；
性別年齡
病歷號3)穿刺部位區域性血腫；
4)心血管症狀：穿刺期間可發生高血壓、腦血管意外、心律失常、心臟壓塞、心
跳呼吸驟停等；5)穿刺及留置管失敗；
6)術中、術後出現出血、滲液、滲血，損傷周圍神經、動脈、靜脈，致出血、血
腫形成，可能需要進行二次手術；
7)留置管摺疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；8)穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9)穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝等；10)腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；11)穿刺放液後可致血壓下降或休克。
12)術後胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；13)術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；
14)如果臥床時間較長可能導致肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡、深靜脈血栓形成
及肺栓塞、腦栓塞等；
15)其他目前無法預計的風險和併發症。
4．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸菸史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術後出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現以下特殊併發症或風險：
一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。
患者知情選擇
腰椎穿刺術知情同意書
山東濰坊人民醫院濱海分院濱海經濟開發區人民醫院 姓名 性別 年齡 住院號 簽署日期 疾病介紹和 建議 醫師已告知我的腦部或脊髓患有炎症性 出血性 佔位性或其他病變，需要在麻醉下進行腰椎穿刺術。腰椎穿刺檢查應用於腦脊液壓力 細胞學及各項生化指標等，對於考慮中樞性神經系統感染性疾病 脫髓鞘疾病 腫瘤或其...
骨髓穿刺知情同意書
大竹縣人民醫院 姓名性別年齡科室床號住院號 患者因入院。目前初步考慮為為了明確診斷及 需實施骨髓穿刺術。骨髓穿刺術中及術後可能發生 1.區域性感染或敗血症 區域性穿刺點發生紅 腫 熱 痛或者全身感染如發熱 寒戰等。2.區域性藥過敏。3.穿刺部位區域性血腫。4.心血管症狀 穿刺期間可發生高血壓 腦血管...
組織活檢術知情同意書
患者姓名血壓凝血功能 性別血糖 年齡心臟病麻醉史 診斷藥敏史 疾病介紹和 建議 醫生已告知可初步診斷為疾病，需要在區域性麻醉下在部位進行組織活檢術。組織活檢術主要目的是明確病理型別，以確定臨床診斷，指導 方案。根據病情需要可能進行唇腺 異常組織等組織的活檢。患者身體情況告知 在組織活檢術過程中，醫生...