患者姓名
疾病介紹和**建議
醫生已告知我需要在麻醉下進行術。
術前討論參加人員：黃曉軍、劉開彥教授，病房全體主治醫師及研究生、住院醫師。
1．手術適應症：<1>．患者有接受造血幹細胞的適應症和意願；
<2>．供者與患者配型顯示可以作為供者；<3>．供者自願為患者提供造血幹細胞；<4>．經查體無採集造血幹細胞的禁忌症。
2．手術前準備：<1>．再次確認無提供骨髓及外周血造血幹細胞的禁忌症；
<2>．根據需要，使用細胞因子；
<3>．已迴圈採集自體血600ml，準備術中回輸；<4>．術前禁食、禁水12小時，留置導尿管。
3．麻醉方式：常規硬膜外麻醉，必要時應用腰麻/全麻或局麻。
手術潛在風險和對策
醫生告知我骨髓採集術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。
1.我理解任何手術都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產生***，包括輕度的噁心、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：1)2)3)4)5)6)
麻醉意外：積極搶救；
出血：已迴圈採血600ml，術中回輸；出血性休克：積極輸血、補液等**；感染：術中無菌措施；傷口疼痛；
其他罕見併發症：文獻報道有梗塞合併症等。
性別年齡
病歷號4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸菸史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術後出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待併發症以外的風險：
一旦發生上述風險和意外，醫生會採取積極應對措施。供者知情選擇
我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術後可能發生的併發症
骨髓穿刺知情同意書
大竹縣人民醫院 姓名性別年齡科室床號住院號 患者因入院。目前初步考慮為為了明確診斷及 需實施骨髓穿刺術。骨髓穿刺術中及術後可能發生 1.區域性感染或敗血症 區域性穿刺點發生紅 腫 熱 痛或者全身感染如發熱 寒戰等。2.區域性藥過敏。3.穿刺部位區域性血腫。4.心血管症狀 穿刺期間可發生高血壓 腦血管...
組織活檢術知情同意書
患者姓名血壓凝血功能 性別血糖 年齡心臟病麻醉史 診斷藥敏史 疾病介紹和 建議 醫生已告知可初步診斷為疾病，需要在區域性麻醉下在部位進行組織活檢術。組織活檢術主要目的是明確病理型別，以確定臨床診斷，指導 方案。根據病情需要可能進行唇腺 異常組織等組織的活檢。患者身體情況告知 在組織活檢術過程中，醫生...
腎癌根治術知情同意書
患者姓名 疾病介紹和 建議 醫生已告知我的腎患有腎癌，需要在麻醉下進行腎癌 術。腎癌又稱腎細胞癌，起源於腎小管上皮細胞，可發生於腎實質的任何部位，但以上 下極為多見，少數侵及全腎。腎癌佔 惡性腫瘤的2 3 在泌尿系所有的腫瘤中是最致命的。腎癌的 至今不清。手術 是 最佳手段，目前公認的是 性腎癌切除...