鎮平縣黑龍集衛生院
患者姓名性別_____年齡_____病歷號
患者因患病，來我院救治，經醫生檢查後，需在_____麻下行術，在手術中和術後可能發生如下意外情況：
手術潛在風險和對策
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停
2、術中、術後出血
3、周圍組織損傷等
4、術後症狀不改善
5、術後**
6、該手術為微創介入**，影像學可能無改變。
7、該手術有效率90%，少量病人恢復不理想。
8、損傷周圍神經及血管。
醫師宣告：1）據患者病情，患者需要進行上述診斷、**措施。該措施是一種有效的診斷、**手段，該手段具有創傷性和風險性，因此，醫師不能向患者保證措施的效果。
一旦發生上述風險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發積極採取應對措施。2）我已經盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關資訊，特別是下列事項：實施該措施的原因、目的、風險、併發症及可能處理方式；不實施該措施可能發生的後果及其他可替代診療方式；
醫生簽名簽名日期年月日
患者知情選擇
組織活檢術知情同意書
患者姓名血壓凝血功能 性別血糖 年齡心臟病麻醉史 診斷藥敏史 疾病介紹和 建議 醫生已告知可初步診斷為疾病，需要在區域性麻醉下在部位進行組織活檢術。組織活檢術主要目的是明確病理型別，以確定臨床診斷，指導 方案。根據病情需要可能進行唇腺 異常組織等組織的活檢。患者身體情況告知 在組織活檢術過程中，醫生...
腎癌根治術知情同意書
患者姓名 疾病介紹和 建議 醫生已告知我的腎患有腎癌，需要在麻醉下進行腎癌 術。腎癌又稱腎細胞癌，起源於腎小管上皮細胞，可發生於腎實質的任何部位，但以上 下極為多見，少數侵及全腎。腎癌佔 惡性腫瘤的2 3 在泌尿系所有的腫瘤中是最致命的。腎癌的 至今不清。手術 是 最佳手段，目前公認的是 性腎癌切除...
知情同意書
試驗名稱 研究單位 中國科學院上海生命科學研究院營養科學研究所 中國上海 合作單位 本知情同意書中可能有些您不理解的術語，您可向負責試驗的醫師或試驗工作小組成員要求解釋任何您不清楚的術語或資料。隱私保密 由本試驗所得到的記錄，將會呈送給申辦者和相關藥品食品管理局審查，這些資料也可能呈送給其他可能核准...