組織活檢術知情同意書

患者姓名血壓凝血功能

性別血糖

年齡心臟病麻醉史

診斷藥敏史

疾病介紹和**建議

醫生已告知可初步診斷為疾病，需要在區域性麻醉下在部位進行組織活檢術。

組織活檢術主要目的是明確病理型別，以確定臨床診斷，指導**方案。根據病情需要可能進行唇腺、異常組織等組織的活檢。

患者身體情況告知

在組織活檢術過程中，醫生需綜合分析患者的身體狀況，以評估手術的安全性。如有以下情況主動告知醫生，若患者隱瞞病史造成不良後果，由患者自行負責。

1、藥物及麻醉過敏史、手術史。

2、血液病（血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）

3、全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4、口腔惡性腫瘤及放療史5、處於月經期或妊娠期哺乳期

**潛在風險和對策

醫生告知我如下：在實行組織活檢術時因病員個體差異，區域性解剖結構異常變化等原因有可能發生的風險及術後注意事項，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我**的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1．活檢前麻醉可能出現疼痛，一過性高血壓、心跳加快、暈厥、區域性血腫、藥物過敏甚至麻醉意外及心臟腦血管意外。

2．活檢過程中可能因個體差異，區域性炎症等使麻醉效果不佳，出現疼痛。

3．活檢中可能因個體的特殊解剖形態、病變部位或疾病的病理特點，導致有可能取不到病變組織，結果可能為陰性，需重新活檢或根據臨床情況及其他相關資料協助診斷。4．個別患者活檢部位癒合後有可能殘留瘢痕組織。

5．活檢後區域性可能出血、腫脹、疼痛、感染、暫時性張口受限、暫時性頭暈、頭痛、神經損傷及癒合不良。

6．活檢後3天內注意保持創周清潔，防止汙染。

7．某些疾病具有特殊性，切除後有**的可能，如黏液性囊腫。8．活檢術中可能因發現患者全身情況不佳而放棄組織活檢術。

9．如果年齡較大，患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、精神神經系統疾病或既往有結核、肝炎等慢**染性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在**中或**後出現相關的病

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情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

10．我理解醫護人員將密切觀察我的病情變化，盡量避免和減少上述情況，一旦發生上述不良反應，醫護人員將會積極採取對應措施，需要我及家屬的協助配合。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊併發症或風險：

一旦發生上述風險或意外，醫生會採取積極應對措施。

患者知情選擇

1．醫師已向我解釋，並且我已經了解實施組織活檢術的必要性、步驟、風險、併發症、成功率之相關資訊。

2．醫師已向我解釋，並且我已經了解可能存在的其他**方法及選擇其他醫療措施之風險。3．醫師已向我解釋，並且我已經了解組織活檢術的風險和不實施組織活檢術的風險。4．針對我的情況，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。

5．我了解組織活檢術可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。

4．我已經向醫師如實介紹病史，尤其是與組織活檢術有關的病史。5．我理解我的**可能需要多位醫生共同協作6．我並未得到百分之百**成功的許諾

7．我同意進行組織活檢術**，在**過程中醫生可以根據我的病情對預定的**方式做出調整。

8．緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的急險外，醫療方案實施中有可能出現其他急險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置。

患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關係簽名日期年月日

醫生陳述