山東濰坊人民醫院濱海分院濱海經濟開發區人民醫院
姓名：性別：年齡：住院號：簽署日期：疾病介紹和**建議：
醫師已告知我的腦部或脊髓患有炎症性、出血性、佔位性或其他病變，需要在麻醉下進行腰椎穿刺術。腰椎穿刺檢查應用於腦脊液壓力、細胞學及各項生化指標等，對於考慮中樞性神經系統感染性疾病、脫髓鞘疾病、腫瘤或其相關疾病等具有重要的診斷意義。操作潛在的風險和對策：
醫師告知我及家屬可能發生的以一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方案根據不同患者的情況有所不同，醫師告訴我可與我的醫師討論有關我操作的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫師討論。
1.我理解任何麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產生***，包括輕度噁心、皮疹等症狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
3.此手術可能發生的風險和醫師的對策：⑴穿刺過程中可能會出現如下危險：
①穿刺部位出血：包括**、軟組織出血，甚至椎管內出血、蛛網膜下血腫，嚴重可壓迫脊髓及周圍神經引起肢體感覺或運動障礙;②感染：由於患者免疫力低下有可能出現穿刺部位**或軟組織感染，嚴重可出現椎管內感染甚至中樞神經系統感染、敗血症；③穿刺過程中有發生損傷周圍神經、脊神經根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至癱瘓、尿瀦留、便失禁等；④有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺。
⑵術後可能出現如下危險：①化學藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質腦病；②中樞性神經系統感染；③顱內壓力公升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發作、蛛網膜下腔出血，嚴重時可引起腦疝、昏迷，可引起腦功能性障礙、昏迷甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；④術後低顱壓綜合症；⑤鞘內注射藥物可引起急性蛛網膜炎，表現為頭痛、頸背痛、噁心嘔吐、發熱、頭暈等顱內壓增高的症狀；⑥鞘內注射藥物過敏，如：發熱、皮疹，嚴重可出現過敏性休克、死亡。
4.我理解如果患者有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者吸菸史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術後出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
5.我理解**後如果我不遵醫囑，可能影響**效果。一旦發生上述風險和意外，醫師會採取積極應對措施。
醫師陳述：
腹腔穿刺術知情同意書
九台市中醫院腹腔穿刺術知情同意書 患者姓名 疾病介紹和 建議 醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行術。腹水指過多的游離液體在腹腔內積聚。腹水可由肝病 心臟病 腎病 結核病 惡性腫瘤等疾病引起。各種原因導致的肝硬化及原發性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成時常有腹脹 腹部膨隆 雙下肢水腫 尿量減少等表現...
骨髓穿刺知情同意書
大竹縣人民醫院 姓名性別年齡科室床號住院號 患者因入院。目前初步考慮為為了明確診斷及 需實施骨髓穿刺術。骨髓穿刺術中及術後可能發生 1.區域性感染或敗血症 區域性穿刺點發生紅 腫 熱 痛或者全身感染如發熱 寒戰等。2.區域性藥過敏。3.穿刺部位區域性血腫。4.心血管症狀 穿刺期間可發生高血壓 腦血管...
組織活檢術知情同意書
患者姓名血壓凝血功能 性別血糖 年齡心臟病麻醉史 診斷藥敏史 疾病介紹和 建議 醫生已告知可初步診斷為疾病，需要在區域性麻醉下在部位進行組織活檢術。組織活檢術主要目的是明確病理型別，以確定臨床診斷，指導 方案。根據病情需要可能進行唇腺 異常組織等組織的活檢。患者身體情況告知 在組織活檢術過程中，醫生...