案例分析討論

護理安全案例分析討論

案例：一名上中班的**a，加化療藥時將本應該加到生理鹽水裡的艾素錯加到5%gs中，被接瓶****b核對出來，防止這瓶化療藥輸入病人體內，並報告護長，最後予重新配置新的正確的化療藥，再用在病人身上。重新配置的化療藥費用由**a負責。

討論題：

1、案例中護理工作存在的問題、發生的原因及可能出現的其它後果？

2、如果你當班是否會出現類似問題？為什麼？

3、臨床類似問題出現後應採取哪些應急處理措施？

案例分析討論：

討論組人員：

討論：一、案例中護理工作存在的問題、發生的原因及可能出現的其它後果？

張小蓮：存在的問題及原因是：**a加藥時無執行嚴格的查對制度，加藥時錯將5%gs當成生理鹽水。另外，加藥前，應由兩名**核對無誤後方可加藥，**a在加藥前並無進行此步驟。

李梅：發生的原因還包括：12：30-14：30時段，只有兩名中班**上班，補液較多，工作繁忙，使得**a著急完成工作，未能嚴格執行查對制度。若無及時發現，很容易造成病人

鄒春香：可能出現的後果：**配錯藥；患者輸錯藥；病人發生反應，引起醫療糾紛;病人出現嚴重後果,造成醫療事故。

二、如果你當班是否會出現類似問題？為什麼？

李瑞麗：不會，特別在加化療藥、貴重藥及高危藥物的時候，再忙也會實行雙人查對制度，無誤後才進行加藥。

三、為防止類似的問題出現，應採取哪些應防範理措施？

**長：當班**必須有強烈的責任心，無論工作如何繁忙，都應嚴格執行查對制度，包括三查七對及雙人核查制度。以後，凡是加化療藥、高危藥物、貴重藥物、輸血等均需雙人核對，並且要有兩人在輸液單上簽署查對人姓名。

接瓶人員必須看到輸液單上的雙人簽名，方可執行下一步操作。對於加錯藥的**，負責重新配置藥液的費用。