第一章總則
第一條為加強城鎮職工基本醫療保險就醫結算管理，根據《昭通市人民**辦公室關於印發昭通市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法（試行）的通知》（昭政辦發〔2010〕69號）及省、市相關檔案規定，結合我市實際，制定本試行辦法，以下簡稱《辦法》。
第二條城鎮職工基本醫療保險在全市範圍內實行統一制度、統一政策、統一待遇支付、統一**財務管理、統一結算辦法和業務經辦流程、統一資訊系統管理，**由市級統籌管理、分級運作。
第三條社會保障卡個人賬戶的使用、特殊疾病門診、特殊慢性病門診、住院基本醫療保險結算、住院大病補充醫療保險結算、單病種包乾、住院意外傷害結算、最高支付限額、結算範圍及結算方法等按本《辦法》有關規定執行。
第四條城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用由統籌**和參保患者按比例承擔。
第五條定點醫療服務機構（以下簡稱定點醫療機構）為參保人員提供醫療服務時必須查對人、證（身份證）、卡。要嚴格執行首院、首科、首診負責制和醫療保險的各項政策規定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理**、合理收費。
第二章個人賬戶管理
第六條凡參加城鎮職工基本醫療保險並建立基本醫療保險個人賬戶的參保人員，各級醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）應當按月劃撥個人賬戶。
第七條城鎮職工基本醫療保險個人賬戶使用範圍和結算管理：
( 一）參保人員在定點醫療機構發生的符合醫療保險政策規定範圍內的普通門診醫療費用。
（二）參保人員在定點醫療機構住院起付金、首先支付部分費用和符合支付範圍內應由個人按比例負擔的醫療費用。
（三）參保人員普通門診和住院**終結時，可由參保患者用社會保障卡里的個人賬戶結餘向定點醫療機構支付，個人賬戶不足支付的，其費用由參保患者現金支付。
（四）參保人員持社會保障卡到定點藥店自購外配處方藥品和非處方藥品時，參保患者可用社會保障卡資金向定點藥店支付藥品費用，個人賬戶不足支付的，其費用由參保患者現金支付。
（五）參保人員死亡後：其社會保障卡內個人賬戶結餘資金可辦理轉到法定繼承人個人賬戶上，如繼承人沒有個人賬戶，可憑死亡證明、單位證明、繼承人身份****領取。沒有法定繼承人的結餘資金劃入統籌**。
定點醫療機構、定點藥店於每月5-10日（節假日順延）前將上月門診刷卡費用或零售藥品刷卡結算申報表報醫療保險經辦機構審核。
第三章轉診轉院管理
第八條參保人員因病情需要住院**的，可選擇統籌區內任何一家定點醫療機構住院。憑定點醫療機構開具的住院通知單，持城鎮職工社會保障卡和身份證辦理住院手續。定點醫療機構必須認真核對人、卡、證是否相符，嚴防冒名住院，並實時將參保患者住院資訊錄入醫療保險計算機資訊系統。
參保患者住院時，定點醫療機構可以預收一定的預付金，出院結算時多退少補。
第九條定點醫療機構要堅持因病施治、合理檢查、合理**的原則，為參保患者提供良好的醫療服務；要嚴格按照規定的醫療診治標準規範診治，不得隨意放寬入院標準；要嚴格執行三個目錄，參保患者因病確需使用列入乙類費用且單價200元以上的特殊檢查、特殊**專案、自費藥品及自費診療專案，須經患者本人或**人同意簽字，否則，發生的醫療保險目錄外醫藥費用由定點醫療機構承擔。
第十條定點醫療機構應規範醫療文書，按規定將參保患者住院期間的各項費用錄入資訊系統，並向參保患者提供住院費用明細日清單交患者或家屬簽字認可，出院時住院醫療費用明細清單須經參保患者或家屬簽字確認，將由患者承擔的住院醫療費用結算清楚。
第十一條參保人員確因病情需要或定點醫療機構診療水平所限，必須轉診轉院的，應遵循下級定點醫院轉往上級定點醫院，先統籌區內後統籌區外逐級轉院的原則。
第十二條轉診轉院應由經治醫師填寫《雲南省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審批表》，經科主任簽署意見，定點醫療機構醫保辦簽批後到參保地醫保經辦機構辦理備案登記手續。危、急、重患者可先轉院，在7天內補辦備案登記手續。
第十三條參保患者在統籌區內轉院所發生的屬於醫療保險支付範圍內的醫療費，按統籌區內住院規定結算醫療費用，在統籌區外轉院所發生的醫療費用，由參保患者先行墊付，**終結後在1個月內必須到醫保經辦機構辦理結算報銷手續。
第十四條退休異地安置和長期在外居住的人員由單位及時向醫保經辦機構申報，一經申報兩年內不得變更。參保人員出差、開會、培訓、學習、探親、訪友、旅遊（國外及港、澳、臺地區除外）等在外地期間突發急病，確需住院**的，應選擇當地醫保定點公立醫療機構，在入院後3 個工作日內向參保所在地醫保經辦機構備案（含**傳真備案）。
第四章特殊疾病和特殊慢性病管理
第十五條符合城鎮職工基本醫療保險規定的特殊疾病、特殊慢性病參保患者，持本人《特殊疾病（特殊慢性病）就診證》、社會保障卡等，到指定的定點醫療機構門診就醫購藥。特殊疾病、特殊慢性病門診和住院累計費用超過基本醫療保險最高支付限額的由大病補充醫療保險按規定（特殊慢性病進入大病的，在慢性病的支付限額內結算）支付，超過大病補充醫療保險最高支付限額的費用由個人承擔。
第十六條特殊疾病、特殊慢性病門診就醫、購藥時必須在指定的定點醫療機構就醫購藥，否則，所發生的門診醫藥費不子報銷。
第五章費用結算管理
第十七條發生無第三方賠付責任的意外傷害住院，出院時由患者全額結賬，醫院必須提供住院發票原件、出院證、費用明細清單、住院病歷（影印件）及其他相關資料，由患者到參保地醫保經辦機構審核報銷。
第十八條參保人員住院、特殊疾病門診、特殊慢性病門診、大病住院、意外傷害住院醫療費用分段累加進行結算：即總費用中扣除起付標準、自付部分後，餘下費用由醫療保險**和參保個人共同承擔。
第十九條參保人員住院、特殊疾病門診、特殊慢性病門診、大病住院、意外傷害住院醫療費用在最高支付限額內的，按《昭通市城鎮職工基本醫療保險待遇管理暫行辦法》規定結算。
第二十條參保人員在統籌區內定點醫療機構住院發生的醫療費用由本人與定點醫療機構結算。屬於個人自付部分，由定點醫療機構直接從患者預付金中扣除，多退少補；屬於醫療保險**支付部分，由定點醫療機構與醫療機構所屬醫保經辦機構按規定結算。定點醫療機構應在每月10-20日前（節假日順延）向統籌區內醫保經辦機構報送上月出院患者的住院費用結算有關材料，經統籌區內醫保經辦機構審核支付。
關於新增城鎮職工基本醫療保險
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