城鎮職工基本醫療保險基金專項檢查方

為加強我縣城鎮職工基本醫療保險**管理，規範資金使用，根據省廳《雲南省人力資源和社

會保障廳關於印發雲南省城鎮職工基本醫療保險**專項檢查實施方案的通知》（雲人社發〔2010〕137號）和市局《保山市勞動和社會保障局關於印發保山市城鎮職工基本醫療保險**專項檢查實施方案的通知》（保勞社〔2010〕84號）要求，結合我縣實際，特制定本次檢查實施方案。

一、檢查目的

通過檢查，查詢醫療保險**使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規問題，提公升監督水平，促進醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和經辦機構規範管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護**安全。

二、檢查內容

（一）醫療保險**管理使用辦法制定和執**況。主要包括：同級**或主管部門是否制定醫保**管理使用辦法，政策導向，制度執**況等。

（二）2023年以來醫療保險管理機構對醫保**的管理情況。主要包括：醫療保險**徵繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。

各統籌地區貫徹落實省廳《關於加強全省城鎮基本醫療保險定點服務機構監管的通知》（贛人社字〔2009〕324號）的情況。

（三）2023年以來醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店的服務協議簽訂和管理情況，定點醫療機構和零售藥店醫保**的使用情況。主要包括：定點醫療機構、零售藥店醫療服務協議履**況；醫保**劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫保**等違法違規行為。

必要時，可延伸到以前年度和醫保**財政專戶及享受醫療保險待遇的人員。

三、檢查方式和步驟

主要採取自查和抽查方式進行。設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險**管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級**監督機

構負責組織實施，醫療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：

（一）制定方案。各設區市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，於6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

（二）開展培訓。6月下旬，廳裡組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位**監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。

（三）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位開展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區市市本級及所轄的2個縣（區）(其中，乙個縣區抽查一級、二級定點醫療機構各不少於2家)和2個行業醫療保險封閉管理單位。

設區市抽查範圍自定。各設區市自查、抽查情況於10月底前報省人力資源和社會保障廳。

（五）工作總結。省**監督機構總結彙總我省檢查情況於11月底前上報部**監督司。

四、工作要求

（一）加強組織領導。開展醫保**專項檢查，是管好用好**、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。

要配備醫學、醫政等專業人員，保障工作經費，同時根據實際，可協調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。

（二）明確工作重點。各地要根據當地**支付模式，結合以前年度審核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點，採取有效方法，切實發現存在的問題，確保檢查質量。

（三）嚴肅**紀律。對檢查中發現的問題，屬於醫保經辦機構的，要督促限期整改；屬於定點醫療機構和零售藥店的，要依據有關政策規定和服務協議作出處理，並及時追回**，對套取、騙取醫保**的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。

（四）認真總結經驗。通過這次檢查，要掌握醫保**管理使用中的風險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點監控、問題調查與反欺詐聯動的

工作機制，從源頭上防範醫保**管理使用風險。

附件：1、醫療保險管理機構檢查專案

2、醫療保險定點醫療機構檢查專案

3、醫療保險定點零售藥店檢查專案