2007-2-14
一、醫改的任務和建立職工基本醫療保險制度的原則1、醫改的任務
初步建立起適應社會主義市場經濟體制,適應財政、企業和職工個人的承受能力，保障我市城鎮職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。2、建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：
①低水平原則。基本醫療保險的水平（包括籌資水平和待遇水平）要與初級階段當地的生產力發展水平相適應。
②屬地管理原則。城鎮所有用人單位及其職工必須參加當地基本醫療保險。③共同負擔費用原則。
用人單位和職工雙方共同負擔費用。籌集醫療保險**時，職工和用人單位雙方要共同繳費；參保人員發生醫療費後，需要醫保**和個人雙方共同負擔。
④統帳結合原則。基本醫療保險**由統籌**和個人帳戶構成。統籌**管大病，個人帳戶管小病。
⑤權利和義務相對應原則。醫保不是第三個「確保」，誰履行繳費義務，誰就享受基本醫療保險待遇。醫保**不能為沒有按時足額繳費單位的職工和退休人員支付醫療費。
二、覆蓋範圍和統籌層次1、覆蓋範圍
我市行政區域內的所有機關、企業、事業單位及其職工都屬於參加基本醫療保險的範圍。城鎮自由職業人員按自願原則參保。有條件的鄉鎮企業及其職工按自願原則，逐步納入基本醫療保險範圍。
2、統籌層次
市本級和東區、西區為乙個統籌層次。
鹽邊縣、公尺易縣、仁和區分別為乙個統籌層次，條件成熟時納入市本級統籌。
三、基本醫療保險費的籌集1、繳費基數及費率
①單位職工個人：按本人上年度月平均工資收入(簡稱「繳費工資」)的2%按月繳費。本人實際工資收入（按統計口徑計算）低於全市上年度職工月平均工資80%的按80%計算，高於300%的按300%計算。
②用人單位：按本單位全部職工繳費工資總額的7.5%和本單位全部退休人員基本養老金（退休費）總額的4%按月繳費。
其中:退休人員本人月基本養老金（退休費）低於全市上年度退休人員月平均基本養老金（退休費）80%的按80%計算，高於300%的按300%計算.
③自由職業人員：按全市上年度職工年平均工資的6%按年繳費。2、繳費的特殊規定：
①新建單位及其職工在單位成立的當年以全市上年度職工平均工資作為繳費基數。②自由職業人員參保後續繳費的時間為每年的6月1日至7月30日。
③參保單位的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。實際繳費年限加視同繳費年限滿規定年限（男大於30年、女大於25年並且實際繳費年限大於10年）後退休的參保人員可繼續享受基本醫療保險待遇。未滿規定年限的，或補足不足年限的醫療保險費，或終止保險。
④企業改制、解散、撤銷或破產時，要按市**規定的標準為已退休人員和5年內將退休的職工一次性繳納基本醫療保險費。四、統籌**和個人帳戶
1、基本醫療保險**由統籌**和個人帳戶構成。職工個人繳費全部記入本人個人帳戶，參保單位繳費總額的35%劃入參保人員個人帳戶，其餘為統籌**。參保單位繳費總額的35%劃入個人帳戶的原則是：
年齡越大，工資或基本養老金(退休費)越高，劃入越多。個人帳戶的具體計算公式是：
本人繳費工資(或基本養老金)×2%+本人繳費工資(或基本養老金)×實足年齡×係數÷100。
公式中的「係數」由市勞動保障行政部門根據相關指標計算並在每年的6月向社會公布,從7月1日起執行。50至59歲的參保人員增加0.01，60至69歲增加0.
02，70歲以上增加0.03。
2、個人帳戶和統籌**分別核算，互不擠占。個人帳戶只能用於本人的基本醫療
支出，可以支付本人在定點醫療機構發生的門診醫療費、在定點零售藥店的購藥費和在市內定點醫院住院應由個人負擔的費用；個人帳戶超支自理，結餘滾存，本金和利息歸個人所有，但不得提取現金。統籌**主要用於支付參保人員符合規定的住院醫療費。3、統籌**支付參保人員住院費要設立起付標準（起付線）和最高支付限額（封頂線），起付標準以下、最高支付限額以上的醫療費不屬於統籌**支付的範圍。
統籌**支付範圍內的醫療費用，個人也要適當負擔一部分。
4、統籌**支付參保人員住院醫療費的起付標準按次計算，在乙個統籌年度內，第一次入住**醫院的為全市上年度職工平均工資的11%，二級醫院9%，一級及其以下醫療機構7%。
起付線標準的幾項特殊規定：
①在乙個統籌年度內多次住院的，依次降低1個百分點。②退休人員住院在規定標準基礎上下降2個百分點。
③出差、探親、休假期間在外地急症住院和經批准轉往外地住院的，提高2個百分點。
④幾種特殊病（各種惡性腫瘤、腎移植或血透、系統性紅斑狼瘡、精神病）患者在市內定點醫院住院醫保統籌**支付其醫療費時不設起付線。
5、起付標準以上的住院醫療費用，統籌**支付的比例為：75%（退休人員為80%）+本人實足年齡×0.2%。
其中：出差、探親、休假期間在外地急症住院和經批准轉往外地住院的，統籌**支付比例降低5個百分點。
6、在乙個統籌年度內，統籌**支付參保人員住院費的最高限額為全市上年職工平均工資的4倍。
7、新參保的自由職業人員繳費滿一年後發生的住院醫療費才納入基本醫療保險統籌**按規定支付。
8、參保單位中斷繳費的，該單位全體參保人員從次月起停止享受基本醫療保險待遇，中斷繳費期間不計算繳費年限，職工和退休人員發生的住院醫療費由單位按醫保政策規定報銷。恢復參保時必須補齊欠費本金、利息和滯納金,職工和退休人員自單位恢復參保並補交欠費本金、利息和滯納金之後發生的住院醫療費按規定報銷。其中，中斷繳費1年以上的，必須重新繳費6個月後，才能享受統籌**支付住院醫療費的待遇。
9、參保人員因工傷（職業病）、生育發生的醫療費不屬於基本醫療保險**支付範圍，在工傷、生育保險統籌未開展前仍按原渠道解決。其中，原享受公費醫療的機關、事業單位參保人員發生的公傷、生育住院醫療費用，在參加工傷、生育保險前暫列入基本醫療保險按基本醫療保險的規定支付，其餘符合公傷或計畫生育政策的費用由單位按
原規定支付。五、醫療服務管理
1、基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店資格由勞動保障、衛生、藥監、物價、財政等行政部門審定。市醫保中心與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂具體的醫療服務協議,參保人員可在任何定點醫療機構就醫或到定點零售藥店購藥。
定點醫療機構、定點零售藥店按我市基本醫療保險政策規定和國家、省制定的《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療專案目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施標準》（簡稱「三個目錄」）為參保人員提供基本醫療服務。
2、基本醫療保險「三個目錄」將藥品、診療、醫療服務設施費用劃分為甲、乙、丙三類。甲類住院費全部納入範圍按規定比例報銷，乙類住院費個人先負擔15%後再納入範圍按規定比例報銷，丙類住院費全部由個人負擔。
3、參保人員在定點醫療機構門診或在定點零售藥店購藥可用醫保卡結算。參保人員在定點醫院住院，入院時憑本人醫保證、醫保卡辦理登記並按規定預交應由個人負擔的住院費，出院時屬於個人負擔部分費用，由本人直接與醫院按多退少補原則結算，屬於統籌**支付的費用，由定點醫院與醫保中心結算。
4、參保人員因病情需要轉入市內高等級定點醫院住院的,須持轉出醫院出具的轉院證明到市醫保中心辦理審批手續;轉往外地醫院住院的，須由本市定點**綜合醫院或二級專科醫院出具轉院證明並報市醫保中心批准。5、長期異地居住或工作人員的醫療管理
①用人單位必須到市醫保中心辦理登記備案手續。
②門診醫療費（個人賬戶資金）每半年（1月、7月）發放一次，包乾使用。③住院原則上在居住、工作地醫保定點醫院並必須在入院後5日內向市醫保中心報告登記，出院後1個月以內憑有效資料報帳。
④市醫保中心以收到有效住院資料並錄入計算機時的醫保政策規定為準報銷住院醫療費。
六、基本醫療保險**管理
基本醫療保險**納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。存入銀行的基本醫療保險**按國家規定計息。
醫療保險經辦機構的事業經費由同級財政預算解決，不從**中提取。
七、重症、慢性病門診醫療補助辦法
參保人員中需要長期門診**的重症、慢性病患者門診醫療費負擔過重的，基本醫療保險統籌**給予適當補助。1、補助病種：重症病：
(1)各種惡性腫瘤的放療、化療(2)腎移植術後的抗排斥藥物**(3)系統性紅斑狼瘡(4)尿毒症的血液(腹膜)透析慢性病：
(1)糖尿病ⅱ、ⅲ型
(2)慢性肺源性心臟病、風濕性心臟病、心肌病及心肌炎等合併心功能不全或心律失常
(3)高血壓ⅱ期及以上合併有心、腦、腎損害(4)甲亢、甲減(5)帕金森氏症、癲癇
(6)急性腦血管病恢復期（1年）**(7)肌萎縮側索硬化(8)慢性阻塞性肺氣腫並感染(9)精神病
(10)肝硬化、B型肝炎(11)再生障礙性貧血(12)冠心病
(13)重症肌無力
2、補助資格的取得：單位每半年集中向市醫保中心申報一次，申報時間為每年的5月底前、11月底前。每年6月、12月市醫保中心初審、市勞動保障局組織有關專家複審,複審合格人員名單返回所在單位公示後在7月、1月正式辦理《重症、慢性病門診醫療補助專用病歷》。
3、病員本人提供資料：二級以上定點醫院出具的疾病診斷證明、相關的檢查化驗報告單、近兩年的門診醫療病歷（有住院史的提供住院病歷首頁影印件）。4、就醫：
在指定的定點醫院憑《重症、慢性病門診醫療補助專用病歷》就醫、購藥，用藥及檢查**按基本醫療保險「三個目錄」規定執行。
5、報銷：每半年集中報銷一次，單位彙總後於6月、12月送市醫保中心醫保科審核，與補助病種有關的門診醫療費按70%報銷，但在乙個統籌年度內，重症病以上年全市職工平均工資的50%、慢性病以20%封頂。八、補充醫療保險
在基本醫療保險基礎上，有條件的用人單位，可以為職工和退休人員建立補充醫療保險，補充醫療保險資金單獨建帳儲備，主要用於解決本單位職工和退休人員個人負擔住院醫療費過重的問題。
九、封頂線以上住院醫療費的解決辦法
參保人員基本醫療保險統籌**最高支付限額以上的住院醫療費用，採用市醫保中心統一向商業保險公司投保的辦法解決。承保的保險公司及保險費標準由**招標確定。參保人員超過基本醫療保險統籌**最高支付限額以上的住院醫療費用，由承保的商業保險公司按以下公式賠付:
年度賠付金額=(年度住院費總額-丙類費用-乙類費用×15%-起付線標準-封頂線標準)×90%
在乙個統籌年度內商業保險公司賠付的最高限額為人民幣15萬元。十、特殊人群的醫療待遇
1、離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，其原有的醫療待遇不變，醫療費用實行單獨統籌,由市勞動保障局直接經辦。
2、建國前參加革命工作的老工人參加城鎮職工基本醫療保險,其醫療待遇不變.發生的屬於基本醫療保險政策規定支付範圍的醫療費用,先由基本醫療保險**按規定支付,其餘部分由用人單位按本單位原定待遇補足.即:
門診就醫首先使用個人帳戶資金,個人帳戶用完後,由所在單位按醫改前本單位規定的報銷比例報銷;住院或門診特殊疾
病發生的醫療費用先由統籌**按規定支付,參加了補充醫療保險的再按補充醫療保險的規定支付,其餘部分由所在單位按醫改前本單位規定的報銷比例補足.
3、國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按國家、省、市有關規定實行醫療補助。
①享受補助的人員範圍:由同級財政、人事和勞動保障行政部門共同研究審定.②補助資金**:同級財政預算,市本級目前為每人每年400元.
③門診醫療補助辦法:符合補助條件的人員每年分別按100元(35歲以下)、150元(36～55歲)、200元(56歲以上)的標準一次性補充個人醫療帳戶.
④住院醫療補助辦法:住院人員按基本醫療保險和重大疾病補充醫療保險的規定賠付之後符合「三個目錄」的住院費,先扣除本人1個月繳費工資(或退休費)基數,餘下部分分段補助(以「本人1個月繳費工資(或退休費)基數」為單位,依次按50%、70%報銷,其餘部分按90%報銷).
⑤補助時間:乙個統籌年度結算一次,具體時間為每年的7～9月,市醫保中心直接計算以後通知單位經辦人員.
攀枝花市城鎮職工生育保險待遇申請表
單位性質 行政機關 納入財政管理的事業單位 未納入財政管理的事業單位 企業 其它用人單位單位名稱 章 單位經辦人 聯絡 申報日期 年月日姓名配偶姓名 性別性別 產前檢查費 年齡年齡 身份證號碼身份證號碼 生育醫學證明編號 是否多胞胎 醫院等級醫學證明簽發機構 生育 計生 時間生育證編號申報生育待遇專...
關於新增城鎮職工基本醫療保險
個人賬戶歷年結餘資金支付 藥品及服務專案的通知 根據 寧波市基本醫療保險用藥管理辦法 甬勞社醫 2010 245號 和 寧波市基本醫療保險醫療服務專案管理辦法 甬勞社醫 2010 244號 主要涉及我們醫院的藥品有以下幾種 具體請見附件 個人賬戶歷年結餘資金支付 藥品及服務專案的通知 各縣 市 區人...
城鎮職工基本醫療保險政策風險控制
作者 葛偉華 今日財富 2018年第16期 城鎮職工基本醫療保險的覆蓋範圍主要是城鎮人員，其是一項由國家提供的補償職工疾病風險經濟損失的社會保險制度，城鎮職工基本醫療保險 的運作同其他的險種具有相似性，即同樣存在一定的風險性。由於 風險控制與保險業務經辦機構以及參保人的切身利益有關，因此需要高度重視...