醫療機構名稱：法定代表人：位址：聯絡**：專案
檢查情況
建立臨床用血管理委員會（或工作組）：是□否□二級以上的醫院設定獨立的輸血科（血庫）：是□否□擬定臨床用血計畫：是□否□
一年內對計畫實施情況進行評估和考核：是□否□
經省級衛生行政部門核准：是□否□
備註組織與管理
建立血液發放和輸血核對制度：是□否□建立臨床用血申請管理制度：是□否□
建立醫務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度：是□否□建立科室和醫師臨床用血評價及公示制度：是□否□將經濟收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標：
是□ 否□建立臨床用血醫學文書管理制度：是□ 否□建立臨床用血不良事件監測報告制度：是□否□來自衛生行政部門指定的血站：
是□ 否□
血液**
血液的發放
醫療機構之間調劑的血液：是□否□緊急採血：是□否□
血液入庫前驗收記錄（運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝情況、血站的名稱及其許可證號、獻血編碼或條型碼、血型、血液品種、容量、採血日期、血液成分的
製備日期及時間、有效期及時間、血袋編號／條形碼、儲存條件、入庫時間及經辦人簽名）完整：是□否□
血液入庫和出庫記錄（獻血編碼或條型碼、血型、血液品種、容量、採血和製備日期、有效期、血袋編號／條形碼；患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、
血型、血液有效期、配血試驗結果、發血者簽名、領血者簽名）清楚、完整：是□否□
發血前必須對血液外觀（標籤破損、字跡不清楚；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；末搖動
時血漿層與紅細胞的介面不清或交介面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；超過有效期）進行檢查，有其中之一的，不得發放：是□否□指定醫務人員負責血液的收領、發放：是□否□
配血合格後，由醫護人員到輸血科（血庫）取血：是□否□有專用的儲血設施且執行正常：是□否□
儲血設施內血液按不同品種、血型和採血日期（或有效期）分別有序存放，並有明
顯的標識，且無其他物品：是□否□
儲血設施有可視溫度顯示和溫度超限聲、光報警裝置：是□否□
血液的儲存
儲血設施溫度有監控：□使用人工監控—至少每4h監測記錄溫度1次：是□否□□使用自
動溫度監測管理系統—至少每日人工記錄溫度2次，2次記錄間隔8h以上：是□否□
儲血冰箱每週消毒一次並有記錄：是□否□
貯血冰箱內空氣培養（無黴菌生長或培養皿（900mm）細菌生長菌落＜8cfu/10分
鐘或＜200cfu/m3）每月一次：是□否□
血液發出後受血者和供血者的血樣儲存於2－6℃冰箱至少7天:是□否□輸血完畢後，將血袋送回輸血科（血庫）至少儲存一天：是□否□包裝、運輸是否符合國家規定的標準和要求：
是□否□臨床退血：是□否□
臨床用血
緊急採血
用血申請：1、同一患者一天備血量〈800ml，由中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核准簽發：是□否□2、同一患者一天備血量≥800ml≤1600ml，由中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核准簽發：
是□否□3、同一患者一天備血量＞1600ml，由中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核准簽發後，報醫務部門批准：是□否□有《臨床輸血申請單》：是□否□
輸血前與患者或其家屬簽署《輸血**知情同意書》：是□否□輸血前由兩名醫護人員進行核對並簽字：是□否□
輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁再次進行核對：是□否□病歷中有輸血記錄單、交叉配血報告單：是□否□
病歷中有輸血適應證的評估、輸血過程和輸血後療效評價：是□否□開展過緊急採血、用血：是□否□
開展緊急採血同時符合以下條件：1、危及患者生命，急需輸血：是□否□2、所在地血站無法及時提供血液，且無法及時從其他醫療機構調劑血液，而其他醫療措施不能替代輸血**：
緊急情況下的應急用血經過檢測:是□否□使用的採血器材是有國家批准文號:是□否□
臨時採集血液後10日內將情況報告縣級以上人民**衛生行政部門：是
□否□按規定開展互助獻血：是□否□
其他非法**、倒賣血液、血漿：是□否□
學校衛生監督檢查表
學校食品安全專項檢查表 食堂名稱食堂位址 食堂型別 大學 高職高專 中學 小學 幼兒園 負責人聯絡 食品安全量化分級 上一年年度等級 a b c 此次檢查動態等級優秀良好合格不予評定 監督員協管員檢查時間 年月日 餐飲服務食品安全監督動態等級評定表 被檢查單位名稱位址 法定代表人 負責人或業主 簽字...
餐飲單位監督檢查表
基本資訊營業 停業 單位名稱 單位位址 負責人聯絡人 聯絡 單位面積 檢查內容 1 健康證明 是否亮證 是 否 職工總數從業人員數 持證人數 2 許可證 有 無 過期 是否亮證 是 否 量化分級標誌 有 級別 a b c 無 許可內容 大型 中型 小型 餐飲 火鍋 集體用餐配送 快餐 小吃 食堂 飲...
2023年職業衛生監督檢查表
附表1 5 一 職業健康檢查機構 1.單位名稱 位址郵政編碼 法定代表人聯絡人聯絡 2.是否取得職業健康檢查資質 是否 批准資質衛生行政部門 取得資質時間 年月日 3.人員情況 本單位取得職業健康檢查資格的醫師數 人 4.儀器裝置使用情況 是否正常使用是否 是否計量合格是否 是否記錄完整是否 5.工...