附表1-5
一、職業健康檢查機構
1.單位名稱
位址郵政編碼
法定代表人聯絡人聯絡**
2.是否取得職業健康檢查資質：是否
批准資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年月日
3.人員情況：本單位取得職業健康檢查資格的醫師數： 人
4.儀器裝置使用情況：
是否正常使用是否
是否計量合格是否
是否記錄完整是否
5.工作質量控制體系運**況：
是否建立職業健康檢查質量控制中心是否
職業健康專案是否完整是否
職業健康檢查體檢表醫師簽字是否符合要求是否
職業健康檢查報告是否完整是否
6.職業健康檢查的人數人
發現疑似職業病人： 人，有職業禁忌證的勞動者： 人
7.發現職業禁忌證、疑似職業病人，向當地衛生行政部門報告：是否
是否按年度彙總職業健康檢查結果，報當地衛生行政部門：是否
8.是否超範圍（資質）開展職業健康檢查工作： 是否
超範圍的具體專案名稱等項
9.衛生行政處罰情況：警告、罰款（金額元）、停業、取消資質；無。
檢查人日期： 年月日
二、職業病診斷機構
1.單位名稱
位址郵政編碼
法定代表人聯絡人聯絡**
2.是否取得職業病診斷資質：是否
批准資質衛生行政部門取得資質時間： 年月日
3.人員情況：本單位從事職業病診斷的醫師數： 人；其中取得塵肺診斷資格的醫師數： 人；其他診斷資格的醫師數： 人。
4.工作質量控制體系運**況：
是否建立職業病診斷管理制度是否
職業病診斷檔案資料是否完整是否
職業病診斷證明書書寫是否規範是否
5.儀器裝置使用情況：
是否正常使用是否
是否計量合格是否
是否記錄完整是否
6.職業病診斷的人數人
7.確診為職業病的人數： 人，按照規定向衛生行政部門報告人
8.是否按要求建立職業病診斷檔案是否
檔案是否包含職業病診斷證明書是否
檔案是否包含診斷過程記錄是否
檔案是否包含用人單位和勞動者提供的所有資料是否
檔案是否包含臨床檢查和實驗室檢查結果是否
檔案是否包含現場調查筆錄及分析評價報告是否
9.是否超範圍（資質）開展職業病診斷工作：是否
超範圍的具體專案名稱等項
10.衛生行政處罰情況：警告、 罰款（金額元）、停業、取消資質；無。
檢查人日期： 年月日
三、職業病鑑定辦事機構
1．承擔職業病鑑定工作的辦事機構名稱
級別：省級 ，設區的市級
2、是否設立職業病鑑定工作程式與制度是否
3、是否公開職業病鑑定辦事機構的名稱、工作時間、地點和鑑定工作程式
是否4、是否設立專家庫
是 ，專家人，（其中省級專家庫人，設區的市級家庫人）
否5、是否定期組織培訓是否
6、職業病鑑定辦事機構是否有違法行為，是 ，請予以說明（附後）
否檢查人日期： 年月日
四、化學品毒性鑑定機構
檢查人日期年月日
學校衛生監督檢查表
學校食品安全專項檢查表 食堂名稱食堂位址 食堂型別 大學 高職高專 中學 小學 幼兒園 負責人聯絡 食品安全量化分級 上一年年度等級 a b c 此次檢查動態等級優秀良好合格不予評定 監督員協管員檢查時間 年月日 餐飲服務食品安全監督動態等級評定表 被檢查單位名稱位址 法定代表人 負責人或業主 簽字...
餐飲單位監督檢查表
基本資訊營業 停業 單位名稱 單位位址 負責人聯絡人 聯絡 單位面積 檢查內容 1 健康證明 是否亮證 是 否 職工總數從業人員數 持證人數 2 許可證 有 無 過期 是否亮證 是 否 量化分級標誌 有 級別 a b c 無 許可內容 大型 中型 小型 餐飲 火鍋 集體用餐配送 快餐 小吃 食堂 飲...
班級衛生管理檢查表
班級衛生管理檢查表 草表 檢查日期 要求 1 計分方法 總分100分，檢查人員根據衛生情況扣分。2 各班清掃室內外衛生區每天早7 10分，中午第一節課前結束，教室衛生管理應做到 地面無紙屑 門窗無灰塵 牆壁無汙漬 黑板 作業本擺放整齊，講桌桌面乾淨，物品擺放統一，除課本和粉筆盒外不允許放其它物品 課...