2019醫療衛生場所專項治理檢查表自查表

2021-03-04 09:39:21 字數 579 閱讀 1498

醫療衛生機構消防安全自查情況登記表

注:1、本表一式3份,由單位法定代表人組織人員開展自查自改,如實填寫相關情況並經法定代表人簽字,加蓋單位印章後,1份留存,2份報孟州衛計委。2、本表作為消防安全責任追究的重要依據,單位一經上報後應終身負責,如**涉及內容發生變化,應及時變更報備。

3、單位法定代表人將下述內容如實抄寫至橫線處:「以上內容本人已認真核查,情況屬實,如因瞞報導致發生火災事故,本單位承擔一切責任」。

填表人:(簽字時間: 年月日單位法定代表人(簽字時間: 年月日

醫療衛生機構消防安全專項治理檢查表

被檢查單位(場所)名稱

位址消防安全責任人**

消防安全管理人**

聯絡人**

□醫療機構,包括各類綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院、護理院。

□基層醫療衛生機構,包括社群衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生室(所)、個體診所。

□專業公共衛生機構,包括專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院(所、站)、急救中心(站)

聯合檢查人員

檢查時間:   年月日時分至時分

被檢查單位隨同檢查人員(簽名

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