職業健康檢查表

姓名單位單位**

工號編號

x線號填表日期

類別：上崗前（）

在崗期間（）

離崗時（）

中華人民共和國衛生部印製

姓名性別

身份證號碼婚姻狀況

總工齡接毒接害工齡

毒害種類和名稱：

受檢人簽名用人單位簽章

年月日年月日

一、職業史（由受檢者本人填寫）

二、既往史

三、急慢性職業病史

病名診斷日期

診斷單位是否痊癒

四、月經史

（初潮經期週期停經年齡）

五、生育史

現有子女人，流產次，早產次，死產次，異常胎次六、菸酒史

不吸菸，偶吸菸，經常吸包/天、共年

不飲酒、偶飲酒、經常飲ml/日、共年

七、其它

八、症狀

九、體徵

十、化驗及其它檢查

有害因素類別體檢類別上崗前在崗期間離崗時離崗後應急用人單位單位型別國有企業集體企業私營企業事業單位聯營企業股份合作企業有限責任公司股份合作公司港澳台投資企業外商投資企業其它企業單位姓名性別身份證號工號受檢人簽名用人單位簽章日期年月日日期年月日填...

姓名單位單位工號編號填表日期類別上崗前在崗期間離崗時職業健康檢查表中華人民共和國衛生部印製姓名性別身份證號碼婚姻狀況總工齡接害工齡職業病危害因素種類及名稱受檢人簽名用人單位簽章年月日年月日一職業史由受檢者本人填寫二既往病史三急慢性職業病史病名診斷日期診斷單...

附件1上海市職業健康檢查表編號姓名性別男女身份證號碼 310228 婚姻狀況已婚或未婚總工齡從首次工作的年限開始接害工齡從接觸危害因素的年限起一毒害種類和名稱填寫目前工作崗位上或即將接觸毒害種類的具體名稱如焊塵其他塵苯有機溶劑高溫雜訊等受檢人簽名本人簽名用...