1、填寫必須用黑色簽字筆或鋼筆，要求字跡清楚，無塗改，逐項填齊，不能遺漏。
2、自行填寫專案（封面、第3頁、第4頁、第5頁）應如實填寫，嚴禁弄虛作假，如故意隱瞞而影響檢查結果，後果自負。
3、 單位填寫法定單位全稱，個人**填寫私人移動**和住宅固話，工號填寫單位工號或工作證號碼。
4、 總工齡以參加工作時算起，接害工齡以從事有毒有害工作的工齡為準，接觸毒害名稱如實填寫。
5、 職業史必須如實填寫所從事的所有有毒有害工作經歷；既往病史以合法醫療機構開具的重大疾病或手術確診結果為準。
6、女性體檢者參照公式填寫月經史，月經史中的初潮為第一次月經年齡，週期為每次月經間隔時間，經期為每次月經天數；懷孕或可能已受孕者，事先告知檢查登記人員，勿做x光檢查。
月經史填寫示範「 初潮」
7、體檢前日以清淡飲食為主，保證充足的睡眠，不熬夜、不飲酒、少抽菸，避免劇烈運動。
8、採血、b超等檢查，體檢當天應早晨空腹。
9、接觸雜訊作業人員應脫離雜訊環境12～48小時。
10、檢查時請參照本中心「職業健康檢查流程圖」進行檢查專案，勿漏檢。若體檢者自行放棄某一檢查專案，將會影響檢查最終診斷結果，本中心不對此檢查結果負責。
11、查詢體檢結果請於體檢結束後15日憑本人身份證到本中心西樓三樓309、316室查詢。 聯絡**：0372
職業健康檢查表填寫示範：
總編號x線編號
血檢號姓名劉麗
尿檢號單位安陽濤公升化工****
單位** 139
工號 0123
填表日期 2009 年 8 月6 日
類別：上崗前 （）
在崗期間（ √）
離崗時（ ）
職業健康檢查表
中華人民共和國衛生部印製
姓名： 劉麗性別： 女
身份證號碼：410521197005130033 婚姻狀況：未婚
總工齡：14年接害工齡： 14年
毒物種類和名稱：
鉛、硫酸
-2-一、職業史（由受檢者本人填寫）
二、既往病史高血壓
三、急慢性職業病史
病名：/ 診斷日期：/ 診斷單位
是否痊癒： /
四、月經史：（初潮） 初潮
五、生育史：現有子女1人，流產1次，早產0次，死產0次，異常胎0次
六、菸酒史：不吸菸√，偶吸菸，經常吸包/天、共年；
不飲酒√，偶飲酒，經常飲 ml/天、共年；3-
職業健康檢查表填寫須知
附件1上海市職業健康檢查表 編號 姓名 性別 男 女身份證號碼 310228 婚姻狀況 已婚或未婚 總工齡 從首次工作的年限開始 接害工齡 從接觸危害因素的年限起 一 毒害種類和名稱 填寫目前工作崗位上或即將接觸毒害種類的具體名稱如 焊塵 其他塵 苯 有機溶劑 高溫 雜訊等 受檢人簽名 本人簽名 用...
職業健康檢查表
有害因素類別 體檢類別 上崗前 在崗期間 離崗時 離崗後 應急 用人單位 單位型別 國有企業 集體企業 私營企業 事業單位 聯營企業 股份合作企業 有限責任公司 股份合作公司 港澳台投 資企業 外商投資企業 其它企業 單位 姓名性別 身份證號 工號受檢人簽名用人單位簽章 日期 年月日日期 年月日 填...
職業健康檢查表
姓名單位單位 工號編號 填表日期 類別 上崗前 在崗期間 離崗時 職業健康檢查表 中華人民共和國衛生部印製 姓名性別 身份證號碼婚姻狀況 總工齡接害工齡 職業病危害因素種類及名稱 受檢人簽名用人單位簽章 年月日年月日 一 職業史 由受檢者本人填寫 二 既往病史 三 急慢性職業病史 病名診斷日期診斷單...