有害因素類別
體檢類別：上崗前 □
在崗期間 □
離崗時 □
離崗後 □
應急 □
用人單位：
單位型別：國有企業□集體企業□私營企業□事業單位□聯營企業□
股份合作企業□有限責任公司□股份合作公司□港澳台投
資企業□ 外商投資企業□其它企業□
單位**
姓名性別
身份證號
工號受檢人簽名用人單位簽章：
日期： 年月日日期： 年月日
填寫說明
一、本表為黃平縣人民醫院職業健康檢查自製**，根據我縣具體情況制定。
二、本表需用鋼筆或原子筆認真、如實填寫，作為職業健康監護檔案妥善儲存。內容如需更改，應按照醫療檔案檔案要求進行修改，並加蓋醫師圖章。
三、一般專案、職業史、職業病史等內容應由用人單位負責填寫並加蓋公章；其餘專案由體檢機構負責填寫並在體檢結論相應位置處加蓋公章。
四、實驗室檢查及特殊功能檢查的結果如填寫不下時，可填寫「詳細結果見報告單」。將原始報告單貼於本表相應欄內。
五、「檢查結論及處理意見」欄必須由取得相應職業病診斷資格的主檢醫師簽寫。
六、本表所列專案可根據不同職業病危害因素需檢專案選擇性填寫，如不能滿足需要時，可增加檢查或化驗專案，在**中註明，其原始報告單貼上於表內。
七、檢查及主檢醫師籤全名或蓋章，要求用藍黑色或黑色簽字筆，字跡清楚。
一、一般專案
出生地民族國籍婚姻狀況聯絡**
總工齡年，接觸工齡年，毒物種類及名稱
二、職業史
三、既往史
四、家族史（接觸噪音作業人員需填寫家庭直系親屬中有無耳聾等病史）（有無遺傳性、出血性、惡
性腫瘤等疾病史
五、職業病史：病名診斷日期
診斷單位是否痊癒
其它補充說明
六．歷年職業健康檢查結果及處理情況：
六、月經史：初潮年齡歲，週期及每次天數經量 ，經色 ，痛
經（有無） ，白帶 ，其它
七、妊娠生育史：
八、個人史：不吸菸□ 、偶吸菸□、 經常吸支/天， 共年；
不飲酒□、 偶飲酒□、 經常飲兩/天。 共年。
十、症狀：
*有上述症狀用「+」表示
十一、體徵
職業健康檢查表
姓名單位單位 工號編號 填表日期 類別 上崗前 在崗期間 離崗時 職業健康檢查表 中華人民共和國衛生部印製 姓名性別 身份證號碼婚姻狀況 總工齡接害工齡 職業病危害因素種類及名稱 受檢人簽名用人單位簽章 年月日年月日 一 職業史 由受檢者本人填寫 二 既往病史 三 急慢性職業病史 病名診斷日期診斷單...
職業健康檢查表
姓名單位單位 工號編號 x線號填表日期 類別 上崗前 在崗期間 離崗時 中華人民共和國衛生部印製 姓名性別 身份證號碼婚姻狀況 總工齡接毒接害工齡 毒害種類和名稱 受檢人簽名用人單位簽章 年月日年月日 一 職業史 由受檢者本人填寫 二 既往史 三 急慢性職業病史 病名診斷日期 診斷單位是否痊癒 四 ...
職業健康檢查表填寫須知
附件1上海市職業健康檢查表 編號 姓名 性別 男 女身份證號碼 310228 婚姻狀況 已婚或未婚 總工齡 從首次工作的年限開始 接害工齡 從接觸危害因素的年限起 一 毒害種類和名稱 填寫目前工作崗位上或即將接觸毒害種類的具體名稱如 焊塵 其他塵 苯 有機溶劑 高溫 雜訊等 受檢人簽名 本人簽名 用...