聯絡**：1320997-2136072
通訊位址：新疆阿克蘇農一師社會保險管理中心審核部
郵政編碼：843000
城鎮職工基本醫療保險專項審核工作探索
李輝琴隨著城鎮職工基本醫療保險制度改革的不斷深入, 為了把有限的社會保險醫療統籌**科學、合理地用到參保人員無限的醫療服務需求之中，更好的體現「公平與效率相結合，權利與義務相對等」的原則，解決好「看病難、看病貴、看不起病」的問題，防止出現各種騙保行為和費用轉嫁現象，近幾年來，我們開展了積極的醫療保險專項審核工作，並且在工作中不斷探索，確保了醫療保險**的安全執行與合理使用。
2023年4月，我師實行醫療保險師級統籌，將全師參保職工納入統籌，由兼職人員負責醫療保險審核工作。2023年成立了審核部，設定了專職審核人員，採用以事後審核為主的工作方式，由於審核部門無處罰權，對於審核中發現的問題，只能令其改正，難以起到作用。2023年，我師根據以往的工作經驗，制定出了一套科學且符合實際的審核、審核醫療費的工作流程，定期或不定期的，採取事前、事中、事後相結合的方式對本地與異地參保人員發生的醫療費進行專項審核，取得了一定的效果。
一、 針對本地參保人員發生的醫療費的專項審核方法：
當前我師社保中心已與21家醫院簽訂了定點協議並實行了計算機聯網結算，居住在本地的參保病人出院時只需支付自費部分的醫療費，其餘由統籌金支付的醫療費先由定點醫院墊付，在師社保中心對醫院進行了審核後，再定期與醫院進行結算。
2023年—2023年之間，我師採取的審核方式為事後審核。審核人員往往在醫保部門與醫院結算後，才定期與不定期地對醫院進行審核，因此在查出問題後不利於醫院的及時改正。另外，由於師社保中心按期與各定點醫院結算醫療費用時，根據與定點醫院簽定的協議，要先預留一定比例的抵押金，在統籌年度結束後才根據審核的結果與對醫院的考評結果來決定是否支付預留的抵押金，也加聚了與醫院的矛盾，對合理控制醫療費方面收效也不大。
2023年，為了完善醫療費的支付管理工作、加強對定點醫療機構的監控力度，規範本地參保住院病人的醫療費結算程式，我師審核人員與醫保部有關人員經過討論、研究，針對本地病人住院醫療費的結算，制定了如下經辦業務流程：
根據以上業務流程，我們在進行審核時，一種方法是採用事前審核，即通過醫療保險資訊系統對定點醫院進行實時監控，對系統中醫院上傳的參保住院病人的全部住院資訊按病種及金額進行分析彙總後，有針對性的確定抽查病歷， 特別是重點抽查高額費用或高頻住院的病歷;對正在住院的病人進行實地調查，主要對就醫參保人員的身份（有無冒名住院、掛名住院）、住院病種、出入院標準、因病施治、合理用藥、出院帶藥、串換藥品等方面進行審核。
另一種方法是事中審核，即師社保中心支付醫院墊付的醫療費時，單位經辦人員先將《住院醫療費報銷彙總表》交醫保部進行初步審核，再由審核人員進行審核後，然後才將符合報銷範圍的醫療費按規定予以支付。通過醫保部與審核部的雙重把關，控制了不合理醫療費用的支付。
第三種方法是事後審核，即按照50％的抽查率對各家醫院進行定期或不定期的病歷抽查，對超出協議中規定的人均住院費用的醫院進行重點抽查，並幫助醫院找出醫療費居高的原因。被舉報的住院病人的病歷也做為重點審核的物件。對有違反醫療保險政策行為的醫院，下發《整改意見書》限期整改，
二、 對易地參保人員發生的住院醫療費的審核方法：
由於易地參保人員居住地分散，情況複雜，對定點醫療機構沒有聯網，無法進行實時監控，增加了審核工作的難度。2023年以前，對這部分人員的醫療費我們採取的是二級審核與事後審核的辦法。即易地人員發生醫療費後，將醫療費先寄回單位進行初審，再由單位送師社保中心醫保部進行複審，然後由**部支付，審核人員只是通過抽查支付憑證，查明經辦人員是否執行按醫保政策進行審核、支付。
2023年以後，異地參保人員住院醫療費的結算制定了如下業務流程：
2023年前我們審核人員並不直接參與醫療的支付工作，審核工作具有滯後性，2023年以後，按照業務流程，審核工作變被動為主動，在審核中，還可通過異地參保人員寄回的《定點醫院協議書》中的位址與**與異地定點醫院取得聯絡，對易地參保人員的住院資訊進行核實、求證，以減少冒名頂替、造假套取醫療保險費等現象的發生。
三、隨著醫療保險專項審核工作的開展，醫療保險審核辦法在不斷完善，審核工作取得了顯著的效果。
一是控制了不合理的醫療費用的支出。
當前，社會保險醫療**審核已成為醫療保險管理的重要手段，它既能控制不合理醫療費用的支出，引導醫療機構規範醫療行為，提高醫療質量和水平，又能遏制違規行為的發生，防範社會保險醫療**的支付風險。
2023年11月，我們通過網路監控到某醫院住院人次251人次，醫療費總額766064.17元，其中74人次使用環孢素，金額為126166.5元，部分人的病種並不屬此藥的**範圍。
帶著疑問，我們到醫院抽查了這74人的病歷，與醫院結算系統進行比對，發現結算員將肌氨泰苷（自費藥）輸入為環孢素（甲類藥）。我們按照《審核辦法》的有關規定，拒付了不合理費用126166.5元，下發了《審核整改意見書》，並向全師醫院進行通報。
2023年12月，我們到某醫院進行病歷抽查，發現系統中此醫院一名醫生的住院費用總額為4149.29元，和病歷核對後，發現多錄入的藥費與**費金額為2323.69元。
在檢視病歷時，我們還發現，幾乎一半的人在出院時都帶丹參顆粒，有的甚至帶的丹參顆粒在出院後可服用130多天，按照我師醫療保險政策的有關規定，出院帶藥時間為3-7天，我們按規定拒付了21218.87元，並下發了整改意見書，特別是那名套取醫療保險**的醫生，醫院先進行了處理，並將處理結果報送給了師社保中心。
2023年5月我們在審核單位異地居住的退休人員醫療費時，發現其中一人在老年病醫院住院，多次出現出院的當日又因同病種入院的情況，經查此人因年老家中無人照顧從2023年12月住院至今一直在老年病醫院療養，共發生醫療費100537.30元，給予了拒付處理。
二是提高了基本醫療保險統籌金的支付能力。
在醫療保險的專項審核工作中，我們採取了各種有利的監管手段，控制了不合理醫療費的支出。根據2023年醫療保險**的節餘額情況，按照「以收定支，收支平衡」的原則，對醫療保險**的支付進行了調整。將乙類用藥的個人自負比例由15%下調為10%，統籌**的支付比例也有所提高（見下表）。
從而緩解了廣大參保人員因「看病貴、看不起病」而引發的種種社會矛盾，減少了「因病到貧、因病返貧」現象的發生。
調整前後醫療保險統籌金的支付比例一覽表
城鎮職工基本醫療保險基金專項檢查方
為加強我縣城鎮職工基本醫療保險 管理，規範資金使用，根據省廳 雲南省人力資源和社 會保障廳關於印發雲南省城鎮職工基本醫療保險 專項檢查實施方案的通知 雲人社發 2010 137號 和市局 保山市勞動和社會保障局關於印發保山市城鎮職工基本醫療保險 專項檢查實施方案的通知 保勞社 2010 84號 要求...
關於新增城鎮職工基本醫療保險
個人賬戶歷年結餘資金支付 藥品及服務專案的通知 根據 寧波市基本醫療保險用藥管理辦法 甬勞社醫 2010 245號 和 寧波市基本醫療保險醫療服務專案管理辦法 甬勞社醫 2010 244號 主要涉及我們醫院的藥品有以下幾種 具體請見附件 個人賬戶歷年結餘資金支付 藥品及服務專案的通知 各縣 市 區人...
城鎮職工醫療保險工作自查報告
一年來，在醫保局領導的關懷及醫院全體職工的共同努力下，嚴格按照 市職工醫療保險定點機構服務協議書 的要求，繼續為醫保工作的持續 健康和穩定發展健全完善了我院的市保執行機制，在醫療衛生改革不斷深化和醫療市場競爭十分激烈的形式下，我院本著 以人為本 以患者為中心 的服務理念，完成了2008年 地區及周圍...