第一章總則
第一條為進一步提高醫保服務工作質量，規範城鎮基本醫療保險定點醫療機構執業醫師醫療行為，保障參保人員合法權益，構建和諧的醫、保、患三方關係，根據國家和省深化醫藥衛生體制改革中關於「逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員服務行為的監管」的要求，制定本辦法。
第二條本辦法所稱基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師（以下簡稱醫保服務醫師），是指依法註冊並經醫療保險經辦機構登記備案的執業醫師。
第二章申報程式和崗位責任
第三條定點醫療機構的執業醫師申報醫保服務醫師，由其本人向所在單位申請，同意後統一造冊蓋章，報所在地人力資源和社會保障部門登記備案。各級醫保經辦機構應建立醫保服務醫師檔案，並將醫保服務醫師納入對醫療機構協議管理。醫保服務醫師名單由市醫療保險**管理中心彙總，由市人社局資訊中心錄入系統。
第四條醫保服務醫師發生增減的，定點醫療機構應在30日內到醫保經辦機構辦理醫保服務醫師新增、登出或資訊變更。
第五條未取得醫保服務醫師資質的人員不得為基本醫療保險參保人員提供醫療服務，無醫保服務醫師資質人員經治產生的醫療費用（急診急救除外），醫療保險**不予支付。
第六條醫保服務醫師崗位責任：
（一）熟悉醫療保險政策規定，熟練掌握相關的醫療保險藥品目錄、診療專案、服務設施範圍，嚴格執行目錄外用藥、非醫保診療專案知情告知制度；
（二）經診時應核對參保人員的醫療保險證卡，做到人、證、卡相符。認真書寫門診、住院病歷以及處方等醫療記錄，確保醫療記錄清晰、準確、真實、完整；
（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理**、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度診療，不降低服務質量；
（四）堅持首診負責制和逐級轉診制，不推諉、不拒收符合住院條件的醫保病人。不以任何藉口讓參保人員提前或延遲出院；
（五）嚴格按照國際疾病分類（icd-10）的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假病程記錄。
第三章醫保服務醫師的管理
第七條醫保服務醫師在協議期內有下列情形之一的，給予通報批評：
（一）不遵守「因病施治、合理檢查、合理用藥、合理**」原則，導致醫保**浪費的；
（二）使用超醫療保險報銷範圍和醫保限定支付範圍的藥品不履行告知義務，被參保人員投訴後查實的；
（三）不按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷的；
（四）經治醫師對患者管理不嚴，導致患者未履行相應手續或無正當理由隨意離院的；
（五）開具不合理處方（如大處方、超量處方、不適宜的聯合用藥等）及無正當理由指定外購處方被查實的；
（六）不及時為參保人員辦理出、入院手續的；
（七）人為分解住院的；
（八）服務態度不好被參保人員投訴後查實的。
第八條醫保服務醫師在協議期內有下列情形之一的，暫停醫保服務醫師資格6個月：
（一）為非醫保服務醫師提供醫保服務醫師資質便利的；
（二）故意誇大患者病情或降低入院指徵，將達不到住院標準的參保人員誘導住院或掛床住院的；
（三）拒收或推諉本醫院收治範圍內參保人員，導致患者或其家屬投訴後查實的；
（四）醫療收費專案與醫療文書記錄不符，或發生的醫療專案與病情不符的；
（五）串換病種或將不屬於醫療保險支付範圍的醫療情形納入報銷範圍的；
（六）故意曲解醫保政策和管理規定，誤導參保人員並造成影響的；
（七）年度內再次發生本辦法第七條所列情形的。
第九條醫保服務醫師在協議期內有下列情形之一的，取消醫保服務醫師資格：
（一）編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院、冒名住院，騙取醫療保險**的；
（二）不核對參保人員人、證、卡，發生冒名住院的；
（三）為參保人員提供虛假證明材料、串通他人虛開醫療費用票據套取醫保**的；
（四）職務侵害參保人員權益，獲取非法利益被舉報查實的；
（五）其他嚴重違反醫療保險政策的行為；
（六）年度內再次發生本辦法第九條所列情形的。
第四章監督與獎懲
第十條實行醫保服務醫師管理與年度考核、職稱評聘等掛鉤機制。醫保服務醫師凡有本辦法所列違規情形之一的，取消年度評優資格。被暫停或取消醫保服務醫師資格的，年度考核等次不得高於基本合格，並按有關規定暫不評聘上一級專業技術職務。
第十一條被取消醫保服務醫師資格的執業醫師，兩年後方可重新申報醫保服務醫師；連續兩次被取消醫保服務醫師資格的，五年後方可申報醫保服務醫師；連續三次被取消醫保服務醫師資格的，將不再受理申報醫保服務醫師資格。
第十二條定點醫療機構應加強醫保服務醫師履行崗位責任情況的監管，定期對執業醫師進行醫保政策培訓。定點醫療機構醫保服務醫師管理情況納入醫療保險信用等級評定、服務質量年度考核，與年度人均結算指標掛鉤。
醫保服務醫師凡發生本辦法所列違規情形之一的，定點醫療機構年度內不得申請信用等級評定。其中：醫保服務醫師發生本辦法第八條規定情形之一，且比例超過醫保服務醫師總數5%的，定點醫療機構已取得的信用等級降低一級；醫保服務醫師發生本辦法第九條違規情形之一，且比例超過醫保服務醫師總數5%的，取消定點醫療機構已取得的信用等級，並扣除當年度醫療服務質量考核分10分；醫保服務醫師違規情形特別嚴重造成惡劣後果，或定點醫療機構不配合查處、不積極整改的，降低該醫療機構下年度人均結算標準5%，並暫停其醫保聯網結算，待整改驗收合格後方可恢復。
第十三條定點醫療機構乙個年度未發生醫保服務醫師違規行為的，可適當提高下年度人均結算標準（不超過上年年度人均結算標準的5%）。對連續兩個年度未發生違規情形的醫保服務醫師，醫療機構應在評先評優和職稱評聘上予以優先，並可適當獎勵。
第十四條對被取消醫保服務醫師資格的人員，在一定範圍內公布名單。情節嚴重、造成醫保**流失或社會影響惡劣的，移交相關部門依法給予行政處分，構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。
第十五條人力資源和社會保障部門在對醫保服務醫師醫療服務行為進行調查時，定點醫療機構應協助配合。
第十六條各級醫保經辦機構依本辦法規定作出醫保服務醫師處理決定時，應將處理決定書通知所在定點醫療機構及本人，並及時向同級衛生行政部門通報。定點醫療機構或本人對決定有異議時，可向同級人力資源和社會保障部門提出申辯。
第五章附則
第十七條工傷保險、生育保險參照本辦法執行。
第十八條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第十九條本辦法自發文之日起施行。
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