實施辦法
第一章總則
第一條為進一步完善城鎮基本醫療保險和生育保險制度，根據《河南省人民**關於推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》（豫政〔2011〕50號）精神，結合實際，制定本辦法。 第二條市級統籌專案為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工生育保險。 第三條建立城鎮基本醫療保險和職工生育保險市級統籌的基本原則是：
（一）統一醫療保險和生育保險政策、標準，保障待遇水平與全市經濟發展水平相適應； （二）建立風險調劑金制度，增強醫療保險和生育保險**互助共濟能力； （三）實行分級管理，強化市、縣兩級責任，建立和完善風險共擔機制； （四）統一管理制度和資訊系統，提公升經辦服務能力，方便參保人員就醫。
第二章統一醫療保險和生育保險政策
第四條城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率為本單位職工上年度工資總額的6.5%,職工繳費率為本人上年度工資收入的2%。
參保職工工資收入低於全市上年度在職職工平均工資60%的，按照60%為基數繳納，高於300%的，按照300%為基數繳納。 第五條靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險繳費基數按上年度全市在職職工平均工資的60%-100%確定，可選擇8.5%或4.
6%繳費率繳費；按8.5%繳納的建立個人賬戶，按4.6%繳納的不建立個人賬戶，享受統籌**應付待遇。
已按4.6%繳費率參保繳費，自願選擇8.5%繳費率繳費的，以現行全市在職職工平均工資為繳費基數一次性補足實際差額後，享受職工基本醫療保險統籌**和個人賬戶的相關待遇。
第六條領取失業保險金期間的失業人員，參加城鎮職工基本醫療保險應繳納的醫療保險費，由當地失業保險經辦機構按月從失業保險**中統一支付（含個人應繳納部分），失業人員個人不繳費，失業保險經辦機構為其繳納城鎮職工基本醫療保險費的期限與其領取失業保險金的期限相一致。繳費標準按照當地城鎮職工基本醫療保險的繳費率和上年在職職工平均工資的60%為繳費基數確定。 第七條城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準：
18周歲以上每人每年50元，18周歲以下及在校學生、新生兒童每人每年10元。 低保物件、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人個人不繳費。市、縣兩級財政補助標準按當年補助標準執行。
第八條城鎮職工基本醫療保險實行累計繳費年限制度。城鎮職工及靈活就業參保人員達到法定退休年齡，辦理退休手續時，參加職工基本醫療保險累計繳費男職工滿25年、女職工滿20年且實際繳費年限不低於10年，退休後不再繳納基本醫療保險費，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。 累計繳費年限為視同繳費年限與實際繳費年限之和。
視同繳費年限是指2023年9月30日前職工符合國家規定的連續工齡或工作年限。 職工退休（退職）時未達到累計繳費年限或參保期間中斷的，應以退休（退職）前本人月工資為繳費基數，往後一次性補足累計繳費年限的基本醫療保險費後，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。參保職工達到累計繳費年限，但達不到法定退休年齡的，應繼續參保繳費至辦理退休手續。
本辦法實施前已辦理退休（退職）手續，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的，以參保繳費上年度在職職工月平均工資為繳費基數，一次性繳納10年醫療保險費，從參保繳費的次月起按照規定享受退休（退職）人員基本醫療保險待遇。 第九條職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的醫療保險費按下列比例劃入個人賬戶：45周歲以下職工，按其繳費工資的1.
0%劃入；45周歲以上職工，按其繳費工資的1.5%劃入；退休（退職）人員按本單位職工平均繳費工資的3.8%劃入。
第十條城鎮職工基本醫療保險統籌**年度最高支付限額為7萬元，居民基本醫療保險統籌**年度最高支付限額為5萬元。 第十一條城鎮職工住院醫療費用起付標準為：一級醫療機構（含社群衛生服務中心）400元，二級醫療機構600元，**醫療機構800元，起付標準以下的由個人賬戶支付或個人自付。
在乙個醫療結算年度內兩次以上住院的，第二次及以後的起付標準按以上標準的50%執行。 城鎮職工在定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下的部分，醫療保險統籌**支付比例為：二級及以下醫療機構90%（退休人員92%），**醫療機構85%（退休人員87%），轉往本統籌地區以外住院**的，醫療保險統籌**支付比例降低5%。
第十二條城鎮居民住院醫療費用起付標準為：一級醫療機構（含社群衛生服務中心）200元，二級醫療機構400元，**醫療機構600元，起付標準以下的由個人自付。在乙個醫療結算年度內兩次以上住院的，第二次及以後的起付標準按以上標準的50%執行。
城鎮居民在定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下的部分，醫療保險統籌**支付比例為：一級醫療機構（含社群衛生服務中心）75%,二級醫療機構60%,**醫療機構55%,轉往本統籌地區以外住院**的，醫療保險統籌**支付比例降低5%。 第十三條全市城鎮基本醫療保險結算年度統一為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
第十四條城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金使用範圍適度擴大，具體範圍由市人力資源社會保障部門另行規定。 第十五條各縣（市、區）城鎮職工生育保險的繳費基數、繳費率、待遇標準等統一執行市本級之規定。
第三章醫療服務管理
第十六條參保人員可在全市範圍內自主選擇定點醫療機構住院**，不增加個人負擔比例。 第十七條建立市級醫療和生育費用結算周轉金制度。市級醫療和生育費用結算周轉金按縣（市、區）城鎮基本醫療保險和生育保險上年統籌**徵收總額的5%提取，由各縣（市、區）經辦機構每年一次性分別上解至市級城鎮基本醫療保險和生育保險財政專戶，實行「總額規模控制、分戶建賬、分別結算」，用於支付轉往市區定點醫療機構住院醫療費用的即時結算。
各縣（市、區）參保人員轉市區定點醫療機構住院發生的應由醫療保險統籌**支付的醫療費用，超出各自上解周轉金數額的，由各縣（市、區）醫療保險統籌**予以彌補；結餘部分併入下一年度該縣（市、區）上解周轉金繼續使用。 參保人員轉本統籌地區以外住院**和異地安置就醫所發生的符合政策規定的醫療費用，暫由參保地醫療保險經辦機構按規定審核結算。
第四章資訊管理
第十八條按照「金保工程」規劃，整合現有的醫療保險和生育保險資訊資源，規範程式開發、資料介面、基礎資料及功能模組等內容，逐步建立全市統一的醫療保險和生育保險管理系統。 第十九條加快推進全國統一標準的社會保障卡的發放使用，逐步實現全市範圍內定點醫療機構、定點零售藥店與社會保險經辦機構的聯網結算和就診購藥「一**」。
第五章**管理
第二十條嚴格**收支管理。各縣（市、區）城鎮基本醫療保險、職工生育保險歷年結餘**經審計後，暫存各縣（市、區）財政專戶，用於彌補**支出缺口。使用累計結餘**時，須由當地人力資源社會保障部門提出申請，經市人力資源社會保障部門同意。
第二十一條建立城鎮基本醫療保險和生育保險市級風險調劑金制度。調劑金按市本級及縣（市、區）城鎮基本醫療保險和生育保險上年統籌**徵收總額的10%提取，由各級經辦機構按年度上解至市調劑金專戶管理，用於調劑彌補市本級及縣（市、區）**支出缺口。市級風險調劑金的總規模原則上達到全市上年度醫療保險待遇或生育保險待遇3個月平均支付額時，暫停提取。
第二十二條各縣（市、區）及市本級城鎮基本醫療保險和生育保險**當期出現收不抵支時，可申請調劑。 完成城鎮基本醫療保險和生育保險當年徵繳目標任務的，由市級風險調劑金與當地城鎮醫療保險和生育保險累計結餘**按2∶8的比例承擔，累計結餘**不足的，不足部分由市級風險調劑金與當地財政按8∶2的比例承擔。 未完成當年徵繳目標任務的，首先由當地累計結餘**承擔，累計結餘**不足的，不足部分由市級風險調劑金與當地財政按5∶5的比例承擔。
市級風險調劑金最高調劑額度不超過上解調劑金數額的3倍。
第六章附則
三門峽市文明班級事蹟材料
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