2011煙台市城鎮居民基本醫療保險報銷比例（詳細版）
2012-07-05 08:03瀏覽：863 分類：預設分類
煙台市**下發《煙台市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》，，「人人享有基本醫療保障」逐步實現。
據悉，此次城鎮居民醫療保險制度改革方案的主要特點是，費用不高，居民能承受得了；待遇適中，能解決居民看不起病的問題；補助較高，對佔城鎮居民總量80%以上的未成年和老年「收入弱勢」居民的財政補助，達到了60%。
【參保範圍】辦法惠及三類居民合理認定參保範圍
： 一是未成年居民，指中小學階段學生（含職高、中專、技校學生）、學齡前兒童及其他未滿18周歲的居民；
二是老年居民，指男滿60周歲、女滿55周歲以上的居民；
三是成年居民，指其他非從業居民。
據介紹，在具體工作中，成年居民、老年居民可按戶籍認定；中小學學生不考慮身份按學籍認定的操作辦法，按照屬地管理原則將符合參保範圍的人員全部納入。
【籌資標準】個人繳納**補助 「三無人員」補助95%
（一）具體籌資標準是：
1、未成年居民按照每人每年100元的標準籌集。其中，個人繳納40元，**補助60元。
2、老年居民按照每人每年360元的標準籌集。其中，個人繳納150元，**補助210元。
3、成年居民按照每人每年360元的標準籌集。其中，個人繳納280元，**補助80元。
以上各類城鎮居民中的低保物件和重度殘疾人員，個人按照同類居民籌集標準的10%繳納，**補助90%；城市無勞動能力、無生活**、無法定贍養撫養人的人員（以下簡稱「三無人員」），個人按照同類居民籌集標準的5%繳納，**補助95%。
（二）個人負擔部分的繳費辦法
1、中小學學生、托幼機構在冊兒童，由所在學校、托幼機構負責統一代收代繳。為了減少操作成本，方便學生參保繳費，鼓勵各參保學校將在校學生的醫療保險費一次性繳納至畢業當年的9月30日。而對參保繳費期間，個人繳費政策一旦發生變化的，將多退少補。
2、老年居民、成年居民以及非學生的其他未成年居民，由其戶籍所在地的街道（鄉鎮）勞動保障服務機構代收代繳。保險費按年度一次性繳納，每年的8月1日至9月30日為繳費期。10月1日起享受基本醫療保險待遇。
3、新生兒應在辦理戶口後立即到所在街道辦事處辦理入保，繳費至當年（或次年）9月份即可，自辦理後的次月1日起所發生的醫療費用即可享受報銷。（如新生兒辦理時已經住院，則可跟醫院協商先將保險生效日以前的費用先行結清，生效日後的發票需單獨列印，這樣可以報銷後邊部分的費用）
【醫療待遇】居民不建個人賬戶最高可報銷8萬元
城鎮居民醫療保險重點解決住院和統籌病種門診醫療費用支出，不建個人賬戶。我市對未成年居民適當兼顧意外傷害門診醫療；對成年居民和老年居民適當兼顧普通門診醫療。
城鎮居民醫療保險在支付待遇前設起付線，具體為：在
一、二、**定點醫療機構住院的，每次起付線分別為300元、500元、700元；統籌病種門診起付線，一年300元；未成年居民意外傷害門診起付線，每次100元；成年居民和老年居民普通門診起付線，一年700元。乙個醫療年度內，住院及統籌病種門診醫療費用，統籌**最高支付限額合計為8萬元（2023年10月以前為3萬元）
（一）住院醫療費的報銷比例及報銷辦法
乙個醫療年度內，參保人員每次因病住院發生的符合規定的醫療費用，在起付線至最高支付限額內，統籌**根據醫院等級按標準支付：一級醫院支付70%，二級醫院支付60%，**醫院支付50%。（2023年10月以前為一級60%，二級55%）
城鎮居民連續繳費（不含補繳年限）滿五年以上的，住院費用支付比例提高5%。參保患者出院後，由定點醫院在規定的時間內完成醫療費用結算工作。
（二）門診醫療費的報銷比例及報銷辦法
1、統籌病種門診
統籌病種患者**統籌疾病發生的符合規定的門診醫療費用，乙個醫療年度內，在起付線標準至最高支付限額內，統籌**支付50%。
統籌病種患者發生門診醫療費用，由居住地的街道（鄉、鎮）社群衛生服務中心負責結算。居住地的街道（鄉鎮）無社群衛生服務中心的，由參保地醫療保險經辦機構統一安排。
2、普通門診
（1）未成年居民。因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費用，超過100元以上的部分，由統籌**支付80%，乙個醫療年度內最高支付限額為600元。
（2）成年居民和老年居民。在乙個醫療年度內未發生住院和統籌病種門診醫療費用的，在下乙個年度發生的符合規定的普通門診醫療費用（限藥品費用），超過起付線的部分，由統籌**支付30%，乙個醫療年度內最高支付限額不超過個人籌集標準的20%。
【特殊情況】中斷繳費不划算七類人不支付費用
符合參保條件未繳費或中斷參保繳費的城鎮居民，以後參保時，應一次性補繳以往應由個人負擔的基本醫療保險費。補繳期間發生的醫療費用，基本醫療保險**不支付。下列情況發生的醫療費，居基本醫保統籌**不予支付：
(一)因交通事故及醫療事故發生的醫療費用；
(二)因違法犯罪、醉酒、鬥毆、自殺、自殘、他人傷害等發生的醫療費用；
(三)因捐獻腎臟、肝臟等人體組織、器官發生的醫療費用；
(四)因妊娠、生育發生的醫療費用；
(五)國家法律法規規定有責任歸屬及有責任保險賠償的事故發生的醫療費用；
(六)在國外和境外發生的醫療費用；
(七)國家、省有明文規定不予從基本醫療保險**開支的費用。
門診：統籌病種16種
（一）統籌病種門診管理
1、統籌病種範圍（共16種）：白血病、慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）、腦出血後遺症、顱內佔位性病變、椎管內佔位性病變、全身各系統惡性腫瘤、重度燒傷、肝硬化失代償期、慢性肺源性心臟病（肺、心功能失代償期）、慢性心力衰竭（心功能ⅲ級以上）、糖尿病合併併發症、腦梗塞後遺症、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、股骨頭壞死（行減壓植骨手術後，3年以內或行全髖關節置換術前）、精神障礙（精神**症、偏執性精神病、躁狂發作、雙相障礙、抑鬱發作、強迫症）。具體診斷標準按《煙台市城鎮職工基本醫療保險門診統籌病種認定細則》執行。
2、統籌病種認定。參保患者因病二級以上醫院住院，經過系統**出院時仍符合統籌病種標準的，可由定點醫療機構副主任醫師以上醫師提出統籌病種認定申請；當地醫療保險經辦機構根據參保人員統籌病種申報情況，擇期對申請統籌病種的參保人員進行統一體檢；對符合統籌病種條件的參保人員，由醫療保險經辦機構統一發放《煙台市城鎮居民基本醫療保險統籌病種專用病歷》、《煙台市城鎮居民基本醫療保險統籌病種專用處方本》。
3、門診就醫。持《居民醫保證》、《煙台市城鎮居民基本醫療保險統籌病種專用病歷》、《煙台市城鎮居民基本醫療保險統籌病種專用處方本》到居住地的社群衛生服務中心就醫；居住地的街道（鄉鎮）無社群衛生服務中心的，由參保地醫療保險經辦機構統一安排。
（二）普通門診管理
1、未成年居民發生的意外傷害門診，可以就近選擇城鎮居民定點醫療機構就醫。未成年居民發生意外傷害的，應由本人或監護人寫明受傷害的經過，街道（鄉鎮）勞動保障服務機構或學校出具證明，經當地醫療保險經辦機構調查取證後，屬於統籌支付範圍的，其費用15日內由街道（鄉鎮）勞動保障服務機構或學校攜帶門診病歷原件及影印件、發票等到所在地（學校、居委會）的醫療保險經辦機構結算。
2、成年居民和老年居民普通門診，需持《居民醫保證》，到居住地的社群衛生服務中心就醫。由社群衛生服務中心建立成年居民和老年居民普通門診臺帳，範圍內藥費達到300元起付線的，按規定結算。
住院：首診應在屬地
（一）首診住院管理
參保城鎮居民首診住院時應在所屬地屬地內，任選一所二級以下（含二級）定點醫療機構就醫。48小時內憑本人《居民醫療保險證》到定點醫療機構醫保辦辦理醫療保險登記手續。
（二）轉診住院**
需要轉院住院**的,按以下程式辦理:
（1）統籌區域內（五區內）轉診：須經首診醫院副主任以上醫師提出轉診意見，填寫《煙台市城鎮居民基本醫療保險市內轉診申請表》，由分管院長簽字及定點醫療機構的醫保辦蓋章後，報當地醫療保險經辦機構審批後方可轉診。
（2）煙台市外轉診：必須由其就醫的**定點醫療機構副主任以上醫師提出申請，填寫《煙台市城鎮居民基本醫療保險異地轉診申請表》由分管院長簽字及定點醫療機構的醫保辦蓋章後，報市醫療保險經辦機構備案。
經批准異地轉診就醫發生的符合規定的醫療費用，轉往省內醫院的，個人首先負擔15%；轉往省外醫院的，個人首先負擔20%，剩餘部分按《試行辦法》（煙台市人民**第109號市長令）的有關規定報銷。異地轉診醫療費報銷額的90%由醫療保險**承擔，10%由轉診醫院承擔。轉診的醫療費用，由本人或其**人在患者出院15日內，持《煙台市城鎮居民基本醫療保險異地轉診申請表》、住院病歷影印件(須加蓋醫院印章)、發票、醫療費用明細清單等材料，到本人轉診定點醫療機構審核結算。
（三）異地居住住院
異地（五區以外）居住一年以上的參保居民，應在居住地就近選擇一所公立的定點醫療機構作為異地就醫機構，並填寫《煙台市城鎮居民基本醫療保險異地就醫登記表》，由勞動保障服務機構到醫療保險經辦機構審核備案。出院後，應在15日內由勞動保障服務機構持其住院病歷影印件(須加蓋醫院印章)、發票、醫療費用明細清單等材料，到參保地醫療保險經辦機構審核結算。
（四）非定點醫療機構急診住院
需急診搶救的病人可先就近住院，但必須在3個工作日內，將住院日期、醫院名稱等資訊報當地醫療保險經辦機構備案。出院15日內，由勞動保障服務機構、學校（托幼機構）持相關材料,到參保地醫療保險經辦機構審核結算。
【舉例說明】
一、煙台市、芝罘區、萊山區、高新區城鎮職工基本醫療保險起伏線為200元，報銷比例：在職職工起伏線以外至5000元以下除自負部分報75％，5000－10000元的報80％，10000元以上的報85％，封頂線為15萬元，退休職工在此基礎上提高10％。
二、開發區城鎮職工基本醫療保險起伏線為200元，報銷比例：在職職工起伏線以外至10000元的部分按90%報銷，10001元以上至最高支付限額的部分按95%報銷。退休人員、統籌病種患者在定點醫院住院**，不分醫院級別，住院醫療費用一律按以上支付標準報銷。
三、煙台市城鎮居民基本醫療保險起伏線為300元，報銷比例：起伏線以外除自負部分的按70%報銷，最高支付限額8萬元。
四、芝罘區新型農村合作醫療保險起伏線為500元，報銷比例：起伏線以外按55%補償。
五、開發區新農合保險起伏線為200元，報銷比例：起伏線以外按65%補償。
六、高新區新型農村合作醫療起伏線為300元，報銷比例：起伏線以外，除按80%補償。
七、煙台市城鎮職工醫療保險門診統籌的病種有：
1、白血病；2、慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）；3、腦出血後遺症；4、顱內佔位性病變；5、椎管內佔位性病變；6、全身各系統惡性腫瘤；7、重度燒傷；8、肝硬化失代償期；9、慢性肺原性心臟病（肺、心功能失代償期）；10、慢性心力衰竭（心功能ⅲ級以上）；11、糖尿病合併併發症；12、腦梗塞後遺症；13、系統性紅斑狼瘡；14、再生障礙性貧血；15、股骨頭壞死（行減壓植骨手術後，3年以內或行全髖關節置換術前）；16、精神障礙（精神**症、偏執性精神障礙、躁狂發作、雙相障礙、抑鬱發作、強迫症）。
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學生參加城鎮居民基本醫療保險通知 宣傳單
通知尊敬的學生家長 城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，採取以 為主導，以居民個人 家庭 繳費為主，適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度，是一項公益性 福利性的社會醫療保險，是 的一項惠民政策。根據 關於印發 城鎮居民基本醫療保險...