1、患者的檢查是否都正確？
臨床醫生都知道，很多頭暈/眩暈的患者中，有相當一部分做過下列檢查：
①經顱都卜勒（tcd）檢查，報告椎基底動脈供血不足或腦供血不足；
②頸椎片（骨質增生、椎間隙窄、序列不穩）；
③頸椎磁共振成像（mri）（椎間盤後突、硬膜囊受壓）；
④頭顱ct（多發性腔隙性腦梗死）和頭顱mri（多發性腔隙性腦梗死）。那麼，這些檢查和檢查結果是否真正具有臨床價值？一些專家認為，上述這些檢查及診斷結果都想為以下診斷尋找證據：
椎基底動脈系統短暫缺血發作（vbi）、頸性眩暈和腦供血不足。
tcd不能診斷腦供血不足或腦動脈供血不足已經被多次強調過，在此不再贅述。頸椎片和頸椎mri對於大部分頭暈/眩暈患者的**診斷基本毫無價值。那麼，頭顱ct和頭顱mri上的多發性腔隙性腦梗死對頭暈/眩暈診斷有幫助嗎？
如果的確僅有一側前庭核損害，有可能出現孤立性頭暈或眩暈，但由於腦幹解剖結構緻密，這樣的概率非常低。mri報告的多發性腔隙性腦梗死，基本和頭暈/眩暈無關，ct檢查意義更小。所以，上述這些檢查完全沒有必要做。
還有一部分頭暈/眩暈患者，做過血管影像檢查，包括超聲（tcd或彩超）、磁共振血管造影、ct血管成像或數字減影血管造影（dsa）。發現了前迴圈某條動脈狹窄，後迴圈某條動脈狹窄，或前後迴圈某幾條動脈狹窄，同時這些患者沒有腦幹/小腦體徵，應該通常診斷為：良性陣發性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、良性**性眩暈、梅尼埃病、遲發性膜迷路積水、前庭神經炎等。
但外院的診斷都是後迴圈缺血或腦供血不足，外院醫生、患者以及家屬都認為是動脈狹窄供血不足導致的頭暈和眩暈，那麼：「動脈狹窄→供血不足→孤立頭暈/眩暈」這一邏輯究竟有沒有臨床證據？
2、抽絲剝繭的循證分析
動脈狹窄後，其供血區腦血流就會下降嗎？側支代償的存在，使腦動脈狹窄後腦血流不一定下降。如果腦血流下降，將會發生在哪個區域？
通常發生在狹窄動脈的供血區。腦血流下降會發生孤立性頭暈/眩暈嗎？
（1）腦血流快速下降導致發作性孤立性頭暈/眩暈？無論前迴圈還是後迴圈，臨床從未出現過大樣本研究。從個例和小樣本研究看，前迴圈腦血流快速下降不會導致孤立性頭暈/眩暈。
後迴圈腦血流下降的絕大多數患者不存在孤立性頭暈/眩暈。
（2）腦血流持續下降導致頭腦不清晰樣慢性「頭暈」？嚴重頸動脈狹窄合併認知功能障礙者，可能會伴隨頭腦不清晰樣的「頭暈」，但此頭暈非彼「頭暈」，這類頭暈不屬於前庭症狀，而且也不是腦血流下降直接導致。
目前尚缺乏椎動脈和/或基底動脈狹窄是否導致認知功能障礙的研究，同時也缺乏頭腦不清晰樣「頭暈」與認知功能障礙關係的研究。所以，可以判斷「動脈狹窄→供血不足→孤立頭暈/眩暈」這一診斷邏輯基本沒有臨床證據。
有可能導致或增加以孤立性眩暈為臨床表現的短暫性腦缺血發作（tia）風險的血管病變：椎動脈或基底動脈起始狹窄、鎖骨下動脈狹窄有或無盜血和椎動脈先天發育不良或閉塞、小腦下前動脈/小腦下後動脈起始狹窄以及內聽動脈狹窄。發生機制為：
血流灌注不足、動脈到動脈栓塞。20世紀50到60年代，曾認為動脈狹窄後的低灌注是導致tia和腦梗死的主要機制。20世紀70年代後的影像和病理學證實，動脈栓塞是導致tia和腦梗死的主要機制。
栓塞機制不大可能引起反覆孤立的眩暈發作。
那麼，低灌注容易引起孤立的眩暈發作嗎？有文獻報道的2個轉頸後腦血流下降病例，1例出現視物模糊的症狀，另1例出現眩暈和視物模糊，2例都不是孤立眩暈。2023年lancet neurology的一篇「後迴圈卒中前的腦幹孤立症狀」提到，在16例確定後迴圈tia且有症狀性椎基底動脈狹窄≥50%的患者中，更常見的短暫性神經科疾病發作表現是雙眼視覺障礙（7例），而非孤立性眩暈（2例）。
因此，無論機制是什麼，後迴圈動脈狹窄都不容易導致孤立眩暈發作，尤其是反**作的孤立頭暈/眩暈。
很多時候，存在多種血管病危險因素的患者可能共存多種病變。此時，醫生應牢記以下幾條：
（1）心原性栓塞不大可能導致反覆眩暈發作；
（2）大動脈狹窄導致tia和腦梗死以栓塞為主。無論低灌注還是栓塞，都不易導致單純眩暈發作，且目前臨床證據也很少；
（3）小腦下前動脈/小腦下後動脈起始或內聽動脈病變很難證實，也很難排除；
（4）如果首次發作，難以與其他原因所致的眩暈鑑別時，可積極給予預防卒中的藥物：抗血小板或抗凝（如有心房顫動）、足量他汀類藥物、降壓**（如有高血壓）。
3、哪些患者需要做腦磁共振和血管影像？
首次急性發作的眩暈：
（1）單純眩暈急性起病並伴持續性；
（2）急性眩暈+甩頭試驗陰性；
（3）急性眩暈+頭痛（尤其是後枕部）；
（4）急性眩暈+任何中樞體徵；
（5）急性眩暈+耳聾（無典型梅尼埃病表現）。
反覆眩暈發作：高齡、有血管病危險因素、無明顯偏頭痛症狀、總體發作時間不超過1年、不排除後迴圈tia時。
如果檢查發現患者存在腦動脈狹窄，要怎樣理解與處理？乙個反覆孤立性頭暈/眩暈患者，如果發現前迴圈動脈狹窄，兩者基本無關，動脈狹窄是共存現象。給予抗血小板藥物、足量他汀類藥物和降壓（如果有高血壓）**。
不需要做dsa，顱內和頸動脈不需要放支架。
反覆孤立性頭暈/眩暈患者，如果發現後迴圈動脈狹窄，但其反覆頭暈/眩暈符合良性陣發性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭陣發症，那麼後迴圈動脈狹窄屬於共存現象。如果不符合上述診斷，需要進一步分析，是否屬於以下情況：（1）任何一次發作中都未出現過腦幹或小腦的其他症狀；（2）發作持續數小時後都能完全緩解；（3）頻繁或長達數年甚至數十年的發作卻從不遺留腦幹或小腦梗死。
如果符合上述情況，依然不支援tia。如果不符合上述情況，則支援tia診斷。對於共存或不支援tia者，不要急於做dsa，不可以放支架，應首選藥物**，再進一步做dsa和支架等**。
4、小結
最終，醫生要合理選擇和安排腦和血管影像檢查，更要慎重判斷檢查異常結果。有正確的觀念是前提，診斷思路是關鍵。如果面對頭暈患者的診斷依然只是侷限於vbi、頸性眩暈以及腦供血不足上兜圈子，那麼幾乎所有腦和血管影像檢查都沒有發揮其應有的臨床價值。
頭暈眩暈患者的體格檢查
鞠奕北京天壇醫院鞠奕，主任醫師，副教授，北京市腦血管病防治協會理事，中國研究型醫院學會眩暈醫學專業委員會常委，北京醫學會眩暈醫學分會常委。擅長腦血管病與頭暈 眩暈 頭痛與頭暈 眩暈 精神心理性頭暈 眩暈與眼震 眼震電圖檢查等。眼部檢查1.動態視敏度檢查目的 檢查患者在頭部運動的同時讀出正常視力表的能...
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