摘要：天津市第三中心醫院住院電子病歷實施完畢，現階段將要進行門診電子病歷上線工作。筆者比較了住院和門診的不同，闡述了即將上線的門診電子病歷需要具備的幾個功能，**上線初期會發生的問題，並提出解決方案。
關鍵詞：門診；電子病歷；資訊系統
1 現狀
天津市第三中心醫院是天津市一家**甲等綜合性醫院，日門診量平均4 000人次，每日出診醫生約120人。2023年10月，該院住院電子病歷全部上線完畢。截至2023年1月，該院門診已實現電子處方、檢查（驗）申請單、計費單，醫技費用生成、取消功能，診斷錄入功能，各類處方、檢驗檢查模板的呼叫和複製功能，歷史醫囑的查詢和複製功能，處方儲存時自動進行配伍禁忌的審核功能，藥房缺藥和醫保限制藥的提示功能等。
為醫生和管理者提供了大量非常有用的資訊和功能。各類醫療資訊資源的查詢統計功能提供了藥品屬性及其用藥諮詢、藥理分析查詢功能；檢驗檢查報告的實時回傳，隨時查詢統計醫生門診工作量、門診工作日誌。
2 門診和住院電子病歷比較
住院電子病歷上線完成，讓我們有了很多上線電子病歷的經驗。但門診電子病歷也有自己的特點。住院病歷主要是「大」病歷形式，為大病歷預定義乙個模板時，通常是圍繞一種疾病，以一條主線貫徹醫學描述。
包含的內容很多，複雜性要更高一些。而門診病歷的條件、要求、方法、思路等方面與住院大相徑庭。門診具有以下幾個特點：
（1）醫生面對的病人比較多，情緒不穩定的患者多於住院患者；
（2）醫生病歷的完成時間要求更短，相對對計算機的使用熟練度要求比較高；
（3）門診有各種年齡層次的醫生，而住院電子病歷普遍由青年醫生填寫。
那麼門診需要什麼？我們的研究認為醫生需要：①寫病歷順手，跟得上醫生的思考速度；②操作簡單方便，符合日常習慣和醫療行為習慣；③門診醫生多是單獨面對患者，或病情急迫、或缺少應變時間、或患者病患偏離醫生專業等，emr應同時具有臨床幫助功能；④門診工作要求醫生「短、頻、快、變、活」，即臨床處理的過程短、頻度高、速度快、應變好、思路活，所以，門診emr跟從性要好[1]。
總之，門診病人多，醫患交流時間短、資訊量巨大，因此，門診電子病歷功能必須具有簡便生成、歸類整合、長期貯存、檢索再現這幾個特點[2]。
3 擬實現功能
在醫療資訊化程序中，門診病歷電子化已成為一種趨勢。通過逐步推進門診電子病歷在醫療、隨訪和科研中的應用，將有利於醫院進一步優化就診流程、提高服務質量，並促進醫療科研的發展。門診病歷電子化，具有傳統紙質病歷無法比擬的優點，成為多家大型醫院的研究課題，同時成為醫療資訊化程序中重要的乙個步驟。
3.1 電子錄入，減少重複錄入
在完全手寫情況下，對於處方和申請，醫生需要至少書寫兩次，個別**文書如注射證明等還要書寫第三次，如果僅使用了電子處方和申請，病歷仍舊手寫，則醫生在電腦上輸入一次，病歷上還要書寫一次。而使用門診電子病歷後，一些內容能夠直接匯入或生成，徹底消除了重複操作。在實際應用中，借助門診病歷模板等快速編輯技術，門診電子病歷的書寫速度完全可以超過手寫速度。
醫生只需判斷和填寫關鍵診療內容，省去大部分重複的、機械的文字輸入工作。最後通過規範介面對病歷進行列印，病歷卡上清晰可見標準的宋體或楷體字體，避免手工書寫潦草、混亂的現象，從而在提高就診速度的同時，提高了醫療服務質量。
具體內容暫定為：患者基本資訊，包括病人的姓名、性別、出身年月、社保卡號、家庭住址和聯絡**等基本資訊，其次要對本次就診資訊進行完整記錄，包括就診號、就診日期、就診科室、就診醫生等自動生成。lis、pacs、ris結果值與住院模式相同，醫生自由匯入到病歷，醫囑資訊自動生成，診斷自動生成。
3.2 老病歷調閱
門診病歷電子化，提供了乙個完整便捷的資料共享後台。通過電子病歷**商提供的歷史病案數位化處理技術，歷史門診病史和住院病史都變成了數位化病案，門診電子病歷系統可直接查閱、提取數位化病案資訊，從而跳過了抽取病史這個環節。門診電子病歷實現門診隨訪病歷電子化，從而門診病史既不需專人抽取，也不需院內保管。
建立起病人一套完整的病歷庫，從而為病人的轉診、遠端會診提供便利，同時也為區域醫療提供強有力的後台支撐。如有需要，門診電子病歷可以通過規範性的介面，使世界上任意一台連線到internet的有許可權的計算機，都能查閱病人的病歷庫，使患者不僅僅能夠享受高質量的醫療服務，還能足不出戶就可以得到全國乃至全世界的專家會診意見[3]。
3.3 門診病歷資料庫，便於隨訪與科研
目前，醫院建立的門診病人的隨訪資料庫比較混亂，基本都是通過手工計數、execl登記等簡單統計方案，而沒有一套統一完善的病歷系統可以供醫生進行調閱查詢，隨訪跟蹤。
門診病歷制度
1 門診各科要按省病歷書寫規範對每個病員均要書寫病歷，門診主任要定期檢查。2 病歷記錄應用鋼筆書寫，要求通順，完整簡練，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。3 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名 進口藥品等可以例外。診斷 手術應按照國際疾病分類名稱填寫。4 要簡明扼要。病員的姓名 ...
電子病歷格式
根據電子病歷的基本概念和系統架構，結合衛生部 國家中醫藥管理局關於 病歷書寫基本規範 試行 和 中醫 中西醫結合病歷書寫基本規範 試行 相關要求，電子病歷的基本內容由 病歷概要 門 急 診診療記錄 住院診療記錄 健康體檢記錄 轉診 院 記錄 法定醫學證明及報告 醫療機構資訊等七個業務域的臨床資訊記錄...
電子病歷規定
8 電子病歷的修改應符合以下規定 1 醫務人員應按照醫師的職責許可權修改電子病歷並由修改者電子簽名後方可生效 2 醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑑別 3 修改電子病歷必須留痕 電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容 電子病歷的修改必須在病歷文字中顯示標記元素和所修改的內容 電子病...