餘慶縣中醫院電子病歷評估總結
我院的電子病歷系統是由綿陽金盛高電子科技******，系統於2023年10月在臨床各科室正式啟動，全院形成統一的臨床資料管理系統，實現了各部門系統資料的整合和全流程資訊計算機處理共享。患者住院全流程資訊在全院範圍內安全共享，能夠將患者的診療相關記錄、個人健康資訊進行整合，並根據臨床要求形成完整的電子病歷。
從目前的使用情況看，基本達到了電子病歷系統的整體要求。一方面，電子病歷系統根據對病歷書寫的要求，將軟體進行系統化、標準化、結構化的設計，規範了醫護人員對醫療文書書寫的要求，提高了病歷的書寫質量，減少了醫療差錯現象的發生。電子病歷系統通過呼叫病歷模板、各種醫療文書書寫模板，極大的提高了病歷的書寫效率，減輕了醫務人員的負擔。
另一方面，醫務人員可以隨時通過任何終端調閱患者的資訊資料，例如病人醫囑、檢驗和檢查結果等，可以真實地反映病情及**效果，取得更直觀、可靠的診治效果。通過建立電子病歷系統，相關科室可以隨時對全院各科室患者的病歷進行檢查，及時發現問題並發出整改意見，為實現病歷資訊的整合、檢索、共享和監控等功能奠定了良好的基礎，取得了明顯的效果，同時規範了醫務人員的醫療行為，確保了醫療資訊所需的安全性、再現性。
同時，系統啟動的初級階段，在許可權劃分、病歷格式、多單選項調整、增刪詞條、病歷續打、唯讀文字等方面也出現過部分問題。其中在許可權劃分方面，主要是對病歷的修改許可權進行設定，將科室主任設為各科室醫生的上級醫生，以便科主任能夠對本科室其他醫生書寫的病歷進行檢視修改。病歷格式由於印表機紙張為16k,而系統病歷模板設定的是a4紙張，因此出現了列印病歷格式錯誤、跑紙的問題，通過對各個病歷模板的調整，各病歷模板已經能夠順利的書寫和列印。
在病歷續打方面，由於紙張未儲存好，出現摺痕，導致列印卡紙或列印出來的內容不能與之前的內容完全的銜接，同時，由於醫生在書寫病歷的過程中，修改了前面的內容，致使後面的格式全部發生錯位，也會導致續打出錯，為了更好的完成續打功能，就要儲存好已經列印的紙張，在列印之前修改好需要列印的內容，列印之後不再修改。在使用初期，各模板中的內容還沒有得到完善，許多方面需要增加或刪除，為了讓病歷更加規範，在嚴格遵從病歷書寫規範的基礎上，收集各科室醫生的意見，結合使用的實際情況，對電子病歷模板中的內容進行修改，最終實現電子病歷書寫的規範化、人性化要求。
電子病歷是醫院資訊管理現代化的重要標誌，是醫院進入資訊化社會的重要橋梁。進一步轉變思想觀念，強化監督管理措施，採用最新的技術手段是電子病歷在醫院中不斷健康發展的根本保證。在以後，我院在電子病歷方面將做出更大的投入，讓電子病歷系統在實質意義上成為醫院領導和各科室集中管理的有力工具，也讓電子病歷系統成為醫院員工簡化工作事務，更專注於本職工作的有效工具。
餘慶縣中醫院
2023年12月7日
電子病歷格式
根據電子病歷的基本概念和系統架構，結合衛生部 國家中醫藥管理局關於 病歷書寫基本規範 試行 和 中醫 中西醫結合病歷書寫基本規範 試行 相關要求，電子病歷的基本內容由 病歷概要 門 急 診診療記錄 住院診療記錄 健康體檢記錄 轉診 院 記錄 法定醫學證明及報告 醫療機構資訊等七個業務域的臨床資訊記錄...
電子病歷規定
8 電子病歷的修改應符合以下規定 1 醫務人員應按照醫師的職責許可權修改電子病歷並由修改者電子簽名後方可生效 2 醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑑別 3 修改電子病歷必須留痕 電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容 電子病歷的修改必須在病歷文字中顯示標記元素和所修改的內容 電子病...
病歷寶典電子病歷系統簡介
一 前言 隨著資訊科技的迅速發展，資訊系統在各個領域都有了廣泛深入的應用，尤其是在衛生醫療領域，計算機應用已經逐步深入到了各個層面，並且正在向臨床應用發展。它對醫院的臨床管理 患者資訊共享具有重要意義，電子病歷應運而生，已經成為醫院資訊化建設的重要組成部分。目前，我國大多數醫院還停留在醫院管理資訊化...