2023年3月27日至4月1日醫教科對執行病歷病情評估進行抽查，結果如下：神經內科血栓一病區抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓二病區抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓三病區抽查病歷3份，1份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓四病區抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經內科血栓五病區抽查病歷3份，填寫住院病人病情評估完整；外科一病區抽查病歷2份，填寫住院病人病情評估完整；外科二病區抽查病歷4份，1份住院病人病情評估填寫不完整（只有患者簽字，無具體內容）；婦產科抽查病歷3份，填寫住院病人病情評估完整。
總結：神經內科
一、二、
三、四病區、外科二病區部分執行病歷未按要求在時限內完成住院病人病情評估表填寫。雖然實質工作已做，並已為診療方案提供依據，但仍需及時反應於病歷中，進一步完善病歷，提高病歷質量，預防醫療糾紛。建議各科室認真學習《雲南省交通中心醫院患者病情評估管理制度》，按要求、時限完成病情評估，為制定適宜診療方案提供依據。
雲南省交通中心醫院醫教科
病情評估制度
1 患者病情評估是指通過詢問病史 體格檢查 臨床實驗室檢查 醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理 生理 病情嚴重程度 全身狀況支援能力等做出綜合評估，用於指導對患者的診療活動。2 通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜於患者的診療 手術 方案 計畫 提供依據和支援 3 患者...
患者病情評估制度
為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的 計畫，當病情變化的時候能夠及時調整修改 方法，使患者得到科學有效的 特制定醫院患者病情評估及 方案修改制度。1 醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。2 醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，...
患者病情評估制度
手術 或介入 患者還應在依照 手術風險評估制度 進行術前評估。麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術室科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結 術前討論中予以評估，及時調整診療方案。患者在入院後發生病重 病危等特殊情況的，經治醫師應及時向上級醫師請示，科主任應組織再次評估。必要時申請全院會診...