2023年患者病情評估督導檢查總結分析
1、為加強住院患者管理，促進醫療質量持續改進，保障醫療安全，切實保護患者合法權益，為患者提供優質、高效、便捷、經濟的醫療服務，減少醫療糾紛的發生，醫務科於2023年12月20-28日通過檢視歸檔病歷對患者病情評估及診療方案進行專項檢查，以了解現狀並逐步整改。
1.隨機檢查2023年120份歸檔病例，其中神經內科：13份；兒科：
7份；重症醫學科：5份；眼科：6份；心內科：
10份；內分泌科：9份；骨科：11份；中醫科：
10份；耳鼻喉科：6份；普通外科：4份；老年病科：
5份；**：4份；放療科：4份；泌尿外科：
2份；腦外科：4份；呼吸內科：7份；化療科：
6份；消化內科：2份；急診科：1份；心胸外科：
1份；腫瘤外科：2份；口腔科：1份。
2.突出問題是科內對病情評估制度未進行系統培訓，這些科室是：兒科、眼科、心血管內科、骨科
3.具體存在問題：
(1)一般資料填寫不全的有：神經內科2份；心血管內科6份；普通外科2份；婦產科1份；放療科2份；腦外科3份；呼吸內科1份；中醫科2份。
(2)基本病情狀況填寫不全的有：消化內科：1份；兒科：
5份；耳鼻喉科：2份；重症醫學科：4份；神經內科：
3份；心血管內科：7份；普通外科：2份；內分泌科：
2份；婦產科：2份；泌尿外科：2份；放療科：
1份；老年病科：2份；眼科：6份；腦外科：
2份；呼吸科：2份；中醫科：4份；骨科：
4份；腫瘤外科：1份；口腔科：1份；急診科：
1份；(3)風險因素評估不足的有：兒科：2份；耳鼻喉科：
5份；神經內科：1份；心血管內科：6份；普通外科：
3份；內分泌科:1份；婦產科：4份；泌尿外科：
1份；眼科：2份；放療科：3份；腦外科：
2份；骨科：10份；腫瘤外科：1份；口腔科：
1份；化療科：4份；
(4)評估不能體現對診療方案支援：耳鼻喉科：2份；泌尿外科：
2份；神經內科：2份；心血管內科：5份；放療科：
1份；腫瘤外科：1份；口腔科：1份；普通外科：
2份(5)評估缺少上級醫師簽名:內分泌科：2份；普通外科：1份；心血管內科：1份；急診科：1份；耳鼻喉科：1份；
2、檢查結果分析如下：
各類問題病例佔所有出現問題病例的比例
3、根據抽查結果顯示基本病情狀況填寫不全，佔39%；其次風險因素評估不足佔第二位，佔32%；再次為一般資料填寫不全佔14%；評估不能體現對診療方案支援，佔11%；偶有評估表缺乏上級醫師簽字，佔4%;患者病情評估與診療方案落實較好的科室有：兒科、內分泌科、腦外科、神經內科、放療科、心內科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸內科
4、原因分析如下：
1.科主任未對病情評估制度安排系統培訓，未引起科室重視，雖有醫院集體培訓，執行力差。
2.科室醫務人員對患者入院評估、再評估及出院評估內容要求模糊，特別是年輕醫務人員對評估內容填寫不認真。
3.病情評估是醫生對患者病情的評估，當患者病情變化時及時調整診療方案，多科室對發生病情變化未及時做好評估。
4、整改措施：
1.院週會中強調各科室限期進行相關培訓，學習相關規章制度，對制度及規定做到人人知曉，重點是科室年輕醫務人員，在規定的時限內做好患者入院病情評估，並詳細填寫各專案，患者病情危重，病情變化時隨**估，記入病程記錄中。
2.醫患溝通中醫生跟病人溝通盡量少用醫學專業術語，讓病人充分理解，減少醫患衝突的發生，構建和諧醫患關係。
3.督導科室在遞交出院病例前注意自身審核，防止醫療檔案中遺漏醫師簽字的發生。
醫務科2023年12月30日
2023年度患者病情評估總結與持續改進
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