患者病情評估管理制度
一、通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求,為制定適宜於患者的診療方案提供依據和支援。
二、對患者進行評估是科室醫師、護師的職責,是重要的質量管理監控環節,為制定診療方案和會診、討論提供支援。
三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支援能力等做出綜合評估,用於指導對患者的診療活動。
四、執行評估工作的醫護人員具備在本院註冊的執業醫師和**。
五、患者評估的內容見《住院病人風險評估表》,注意患者隱私保護,病人評估記錄檔案進入住院病歷。
六、住院醫生必須在8小時內完成對新入院患者的首次評估。
七、上級醫生根據患者病情、**計畫和個體需求,決定再評估的頻率:對重危、搶救患者、診斷/**計畫改變、出現藥物/輸血不良反應、患者是否能轉院或出院,隨時進行評估;對病情穩定的慢性患者至少4-5天進行評估。
患者病情評估操作規範與程式
為了保證醫療質量,保障患者生命安全,使患者從進院開始就能夠得到客觀,科學的評估,醫生能夠做出詳細科學的**計畫,當病情變化的時候能夠及時調整修改**方法,使患者得到科學有效的**,根據衛生部、衛生廳有關檔案精神要求,結合我院實際情況,制定患者評估管理制度。
一、明確規定對患者進行評估工作由註冊的職業醫師和**實施。
二、科室制定患者評估的專案、重點範圍、評估標準與內容、時限要求、記錄檔案格式、評估操作規範與程式。
三、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中,用於指導對患者的診療活動。
四、科室定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作,對考核結果定期分析,及時反饋,落實整改,保證醫療質量。
五、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、特殊**前的評估、出院前評估。
六、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準,嚴格按照患者的病情作為制定下一步**的依據,嚴禁將需住院**的病人進行門診觀察**。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院**,醫生必須做好必要的知情告知,詳細告知患者可能面臨的風險,並簽署患者的名字。
七、病人入院後,主管醫師應對病人全面情況進行評估,包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估,做出正確的診斷,參照疾病診治標準,制定出經濟、合理、有效的**方案並告知患者或者其委託人。
八、對病人在入院後發生的特殊情況的,應及時向上級醫生請示評估。病人在入院經評估後,本院不能**或**效果不能肯定的,應及時與家屬溝通,協商在本院或者轉院**,並做好必要的知情告知。
九、對需特殊**或特殊檢查的病人,檢查前進行風險、判斷,要求主管醫師應對病人按照相關風險評估內容逐項評估,病程記錄中予以記錄,及時調整診療方案。
十、對於急危重症患者實行患者病情評估,根據患者病情變化採取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整**方案。
十一、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估,還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估,全面衡量患者的心理狀況,對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記並作記錄,給予必要的心理支援。
十二、所有的評估結果應告知患者或其病情委託人,病人不能知曉或無法知曉的,必須告知病人委託的家屬或其直系親屬。所有告知的內容必須另立專頁詳細記錄,並由患者本人或受委託的家屬或其直系親屬簽字。患者所有評估的結果必須記錄在住院病歷中,用於指導對患者的診療活動,同時作為必要的法律依據。
住院病人風險評估表
患者病情評估制度、操作規範與程式
1、住院患者在住院期間由有資質的醫師、**及相關人員對患者進行病情評估。
2、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段,明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養狀況、**依從情況、家庭支援情況、醫患溝通情況及自理能力等,以此為依據,制定適宜有效的診療方案,保證醫療質量和患者安全。
3、患者病情評估的重點範圍包括:所有住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、手術後評估、危重病人評估、住院患者再評估,出院前評估等。
4、應在規定的時限內完成對患者的評估:
普通患者病情綜合評估應在8小時內完成,急診患者在1小時內完成,急危重患者應在15分鐘完成,特殊情況除外。
5、執行患者病情評估人員的職責
5.1在科主任(**長)指導下,對患者進行檢查、診斷、**,書寫醫囑和病歷。
5.2隨時掌握患者的病情變化,並根據病情變化及疾病診療流程,適時的對患者進行病情評估。
5.3在對患者進行病情評估的過程中,應採取有效措施,保護患者隱私。
5.4評估結果應告知患者或其委託人,患者不能知曉或無法知曉的,必須告知患者委託的家屬或其直系親屬,同時醫院啟用住院病人(或家屬)知情談話記錄,對住院患者入院後、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄,評估結果必須在三次談話記錄中較準確的體現。
5.5積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作,掌握專門的病情評估知識和技能,定期參與考核,持續改進評估質量。
6、醫師對患者病情評估
6.1醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。
6.2按照相關制度,在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在首
次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型並有規範的記錄。
6.3手術(或介入診療)患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。
6.4患者在入院後發生病重、病危等特殊情況的,主管醫師應及時向上級醫師請示,科應組織再次評估。必要時申請全院會診,進行集體評估。
6.5住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者,主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估,重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。
6.6患者入院經正確評估後,本院不能**或**效果不能肯定的,應及時與家屬溝通,協商在本院或者轉院**,並做好必要的知情告知。
6.7對出院患者要進行出院前評估,完成出院記錄,評估內容包括:患者現狀、**效果、隨訪事項、飲食注意事項、**注意事項及尚未解決的問題等。
6.8入院48小時主治醫師查房和72小時副主任醫師(或主任醫師)查房時要對患者病情進行動態評估,並將病情評估結果記錄於病程記錄中,記錄必須要標明「病情評估」字樣.
6.9患者入院第8天,必須由上級醫師再次對患者病情評估,並在查房病程記錄中進行記錄。
6.10當患者病情發生變化,更改重要醫囑及患者實行重大操作(如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等)、手術前及手術後第一日均要對患者進行病情評估,並在病程記錄中完整記錄。
6.11轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中記錄對患者的病情評估,轉入病歷視為新入院病歷,轉入後主治醫師和副主任醫師以上人員必須在48小時或72小時內要對患者病情再次評估並記錄於病程記錄中。
7、護理對患者的病情評估
7.1初次評估:
7.1.1責任**在患者入院後2小時內完成初次評估並記錄,主要內容包括:
①生理狀態;②心理狀態;③費用支付及經濟狀況;④營養狀況;⑤自理能力和活動耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支援;⑧教育需求;⑨疼痛和症狀管理;⑩出院後照顧者和居住情況。
7.1.2鼓勵患者/家屬參與**護理計畫的制定和實施,並提供必要的教育及幫助。
7.2再次評估
7.2.1**至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術後三天內患者進行評估、記錄,主要內容:
①按醫囑定期測量生命體徵;②生理狀態;③心理狀態;④營養狀況;⑤自理能力和活動耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支援;⑧教育需求;⑨疼痛和症狀管理;⑩**依從性。
7.2.2在下列情況下,需對患者及**估及記錄;評估重點內容按醫囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、**及護理的反應;②病情變化;③創傷性檢查;④鎮靜/麻醉前後。
8、教育監督考核機制
8.1對於具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員,由醫務股、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育,提高評估工作質量。
8.2本制度執**況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中,與評優選先、職稱晉公升和獎金掛鉤。
8.3醫務股、護理部等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監督檢查,檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室,並限期整改。
8.4對於在執行患者病情評估過程中存在重大失誤,造成惡劣影響者,相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。
患者病情評估管理制度培訓
時間:2023年1月6日
地點:醫生辦公室
主持人:王曙梅
參加人:全院醫療人員
培訓內容:
為了保證醫療質量,保障患者生命安全,使患者從進院開始就能夠得到客觀,科學的評估,醫生能夠做出詳細科學的**計畫,當病情變化的時候能夠及時調整修改**方法,使患者得到科學有效的**,根據衛生部、衛生廳有關檔案精神要求,結合我院實際情況,制定患者評估管理制度。
一、明確規定對患者進行評估工作由註冊的職業醫師和**實施。
二、科室制定患者評估的專案、重點範圍、評估標準與內容、時限要求、記錄檔案格式、評估操作規範與程式。
三、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中,用於指導對患者的診療活動。
四、科室定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作,對考核結果定期分析,及時反饋,落實整改,保證醫療質量。
五、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、特殊**前的評估、出院前評估。
六、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準,嚴格按照患者的病情作為制定下一步**的依據,嚴禁將需住院**的病人進行門診觀察**。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院**,醫生必須做好必要的知情告知,詳細告知患者可能面臨的風險,並簽署患者的名字。
七、病人入院後,主管醫師應對病人全面情況進行評估,包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估,做出正確的診斷,參照疾病診治標準,制定出經濟、合理、有效的**方案並告知患者或者其委託人。
八、對病人在入院後發生的特殊情況的,應及時向上級醫生請示評估。病人在入院經評估後,本院不能**或**效果不能肯定的,應及時與家屬溝通,協商在本院或者轉院**,並做好必要的知情告知。
九、對需特殊**或特殊檢查的病人,檢查前進行風險、判斷,要求主管醫師應對病人按照相關風險評估內容逐項評估,病程記錄中予以記錄,及時調整診療方案。
十、對於急危重症患者實行患者病情評估,根據患者病情變化採取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整**方案。
患者病情評估管理制度 操作規範和程式
內科患者病情評估管理制度 附 住院病人風險評估表 一 通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜於患者的診療方案提供依據和支援。二 對患者進行評估是科室醫師 護師的職責，是重要的質量管理監控環節，為制定診療方案和會診 討論提供支援。三 患者評估是指通過詢問病史 體格檢查 對患者...
患者病情評估操作規範與流程
為加強對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫療質量和患者安全，依據 醫院評審標準實施細則 以及 病歷書寫規範細則 等有關檔案精神要求，在我院 患者病情評估制度 基礎上制定本流程，自發布之日起開始執行。重點範圍 所有住院患者都應進行病情評估。評估包括 住院病人病情評估 住院病人住院期間再評估 手術...
患者病情評估操作規範與流程
急診 住院 手術 重症 麻醉 輸血全程這些病例要求對患者進行病情評估。重點範圍 醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。評估包括 住院病人病情評估 營養評估 住院病人住院期間再評估 手術後評估 出院前評估。重點加強手術前 麻醉前 急危重患者 高齡患者的病情評估。患者評估的專案 包括入院病情評估 營養狀...