電子病歷是醫療資訊化建設的重中之重。當前，國外對電子病歷還未形成統一的定義，emr、epr、her等不同術語代表了特定的涵義。在國內，人們對於電子病歷的認識逐漸統一到her上來，但對「電子病歷」一詞，在理解上仍有較大的差異。
這種差異很大程度上**於人們對紙張病歷電子化的「演繹」，主要表現在對電子病歷內容和功能兩方面的認識不同。相當一部分人把醫生通過計算機記錄病歷視作電子病歷，認為只要實現了醫生錄入病歷就實現了電子病歷；也有些人把紙張病歷實物掃瞄稱作電子病歷等。
對電子病歷概念理解的片面性，導致了醫療機構在病人資訊整合、智慧型化服務功能以及一些基礎性問題上重視不夠，影響了電子病歷沿著正確的路徑發展。
首先，制度規範滯後。
事實上，電子病歷的應用必然會改變原有的醫療業務流程和工作模式，也必然會與原有的管理制度不一致，這就需要新的醫療規範制度相配套。如：電子病歷的記錄規範、管理規範、資訊安全性規範、電子病歷的法律認可等。
同時，為了保證醫療安全，對電子病歷系統本身也需要通過功能規範進行約束。
當前的情況是，技術手段改變了，而原有的規範制度沒有改變，這種管理規範的滯後在相當程度上制約了電子病歷的發展。以衛生部發布的《病歷書寫基本規範》為例，病歷應當以藍黑墨水鋼筆書寫。僅這一條，一些地方在處理醫療糾紛過程中就對計算機列印病歷的合法性提出了質疑，這也導致許多地方對應用醫生工作站心存疑慮。
一些地方為了與上述規定配合，已經應用醫生工作站進行醫囑錄入的醫院不得不規定在計算機錄入之外，醫生仍然要再手工開立醫囑。
由於對電子病歷系統本身缺乏規範，致使一些不恰當的功能處理可能會給醫療安全帶來隱患，而電子病歷的應用也對病人資訊的保護提出了新的挑戰。
在微觀層面，醫療機構內部在醫療管理上同樣缺乏和電子病歷的有力配合。如：適合電子化記錄方式的醫療文件格式可能與手工記錄格式不同，管理制度不作調整而一味地要求向原有文件格式看齊會限制電子病歷優勢的發揮。
其次，安全問題是個挑戰。
電子病歷的安全性主要指病歷資訊的原始性保護和病人資訊的隱私保護兩方面的問題。由於病歷資訊的數位化和病歷傳遞的網路化，人們可以更方便地獲取和修改病歷內容，病歷安全性的問題也就更加突出，需要以科學的態度從技術上、管理上進行仔細研究和處理。而當前，電子病歷安全性問題存在兩種傾向：
一是對安全性問題重視不足。表現為：在技術手段尚不具備的條件下，過早地取消紙張記錄和手工簽名，影響到醫療記錄的原始性，甚至是醫療本身的安全性；對患者的隱私保護不夠，對網上的病歷訪問控制不嚴，資訊使用缺乏追蹤。
二是以安全性為由否定電子病歷的應用。典型的理由是：電子病歷能夠被篡改，與原有的管理法規不一致，打官司時不具備法律效力。
由此阻止各類電子病歷系統的應用，推卸了管理上的責任，也遮蔽了電子病歷在醫療過程中的巨大作用。
應當看到，在技術手段保證安全性尚不完備的條件下，通過把電子化內容列印出紙張並手工簽字的做法很好地解決了現階段電子病歷與紙張病歷的接軌問題，是相當長一段時間的發展模式。
再者，技術中存在的小偏差。
如果把視角轉向具體的技術層面，電子病歷目前依然有其值得注意的問題。
病人的惟一id就是目前醫療機構還沒解決的問題。醫院的資訊化建設注重了業務過程的資訊化，而對於病人本身的惟一標識重視不夠。一些醫院並沒有建立病人的標識手段，而是病人每次就診時分配乙個id號，病人歷次的就診記錄無法關聯；或者病人有標識手段，但對一人多號的情況控制不嚴。
病人惟一標識看似是個小問題，卻是電子病歷應用發展的基礎。要實現電子病歷，必須要在共享區域範圍內建立病人惟一id開始。
另外，電子病歷系統還存在整合、儲存、展現、輔助臨床決策、資訊保安等基礎性問題。大部分只注重臨床業務功能的開發，而對這些基礎性問題研究不夠，更缺乏對這些問題的解決方案。電子病歷基礎框架的研究與制定影響到電子病歷的發展方向與成敗，但因其所需資源巨大，有關主管部門應當承擔起更多、更大的責任。
在電子病歷應用與實施的研究與開發上，我國還沒有出現百花齊放的局面，這與國外有著較大距離。
目前，國內醫院在應用醫生工作站的過程中非常重視醫生病歷錄入工作，提出了較高要求，一些廠商在病歷編輯軟體的開發上花了很大精力並取得了較大進展。但同時也存在一些極端化傾向：
過分地追求所謂「防複製、防造假、留痕跡」等功能。應該說，病歷拷貝帶來的虛假病歷問題本質上是管理和道德層面應當解決的問題，而「拷貝、貼上」是計算機編輯的一種基本方法，依靠限制計算機操作的便利性並不是解決該問題的根本途徑。而保留編輯痕跡也有一定的應用場合。
過分地追求上述功能或將其作為評價編輯軟體的最重要標準會將病歷編輯軟體開發引向極端。
過分地追求所謂「病歷科研需求和結構化編輯」。為了體現病歷的再利用價值，能夠提供病歷內容的統計查詢當然是有益的，但這是以內容結構化為基礎的。病歷首先是醫療過程記錄，而這些記錄本質上是自然語言描述。
追求結構化，不能以損失描述的自由性和表達習慣為前提。事實上，臨床科研也不可能通過簡單地對病歷內容的計算機統計查詢就能夠實現。
所以，病歷編輯的重點應當是解決醫生錄入的便利性，幫助醫生快速錄入要表達的內容，過分地追求結構化不應當是病歷編輯的發展方向。
第一、整合流程和資訊
針對以上電子病歷存在的諸多問題，下一步該如何推進電子病歷發展就可以提出一些針對性、建設性的意見。
大力發展以醫生工作站為中心的流程整合和資訊整合就是重點之一。各類臨床資訊系統是電子病歷的資訊源，電子病歷系統建立在臨床業務資訊系統基礎上。對絕大部分醫院來說，臨床資訊系統建設還很不完善，應當把發展各類臨床資訊系統作為當前的主要任務。
發展臨床資訊系統應當以醫生工作站為中心，沿著與輔診科室進行資訊互動的路徑去逐個實現，如：檢驗、放射、超聲等等。在發展的過程中，注重業務流程的整合和資訊的整合，實現醫生網上的電子申請和電子報告回報。
這是乙個逐步發展的過程，沿著這一過程，建立起電子病歷的具體發展計畫。
另外，建立病人惟一id，加強以病人為中心各類醫療資訊的整合。實現門診、住院的資訊整合，實現病人歷史資訊的整合，實現以病人為中心的資訊集中展現。同時，技術上注重介面的標準化和整合方法的標準化，為系統的可持續發展打下基礎。
至於配套法規制度的推進方面，首先，應當明確電子病歷的合法性，即明確當電子病歷在醫療機構內部使用和作為醫療證據對外提供的合法性及相關條件，明確電子記錄的簽名手段；明確電子化醫療記錄與紙張醫療記錄的關係，規定在現階段如何使電子記錄與紙張記錄共存；規範電子病歷的質量管理，有針對性地建立電子化環境下的病歷質量保障體系；明確網路工作環境下各類人員對病人資訊的訪問許可權，明確區域共享時病人資訊的授權權力，明確病人資訊的保護責任。
此外，還應當明確電子病歷的儲存年限、資訊儲存的技術要求、資訊修改追蹤要求、系統的備份和安全性保障體系等。對涉及工作流程部分，如：醫囑處理過程、三查七對制度等，本著保障醫療安全和提高效率的原則，使其與電子化的工作流程相適應。
對於手工方式下的醫療文件格式做出相應的修訂以適應計算機的工作特點。
第二、立標準建示範
針對當前電子病歷概念混亂的現狀，為了樹立正確的電子病歷概念，客觀評價醫院電子病歷的發展水平，評價廠商相關產品功能，指導電子病歷更好地進一步發展，應當建立我國醫療機構電子病歷評價標準。
電子病歷評價標準可以將電子病歷的發展劃分為不同的階段並設立每個階段明確的標誌。醫療結構可以據此評判自己的應用水平處於哪個發展階段，今後的發展方向是什麼，評價標準可以規定電子病歷相關產品應具備的功能要點，即形成電子病歷功能規範，廠商也可以據此規範電子病歷系統的開發。
同時，我國可以在資訊化條件較好的醫院設立電子病歷示範性專案，在條件較好的城市設立電子病歷共享示範性專案。通過建立樣板，帶動電子病歷基礎問題的研究，針對關鍵問題，提出解決方案，為後來者做出示範。同時，通過院際之間異構系統的資訊共享，促進資訊標準化的研究。
示範專案的建設可以採取集中人力、財力的方法來實施。由**進行組織和協調，集中醫院、廠商的技術人才，集中力量實施示範工程。資金的投入既可以採取**投入，也可以採用多方籌措、智財權共享的方式解決。
應該說，示範工程是乙個龍頭，既可以凝聚國內相對薄弱的電子病歷研發力量，也可以避免低水平工作的重複、反覆投資的浪費，從而帶動整個醫療行業電子病歷的發展。
電子病歷的核心價值在於共享，這種共享不僅發生在醫院內部的各部門、科室之間，而且更有價值的共享是發生在醫院與醫院之間、醫院與社群之間、醫療服務提供者與醫療事物管理者之間、醫療服務與醫療保險之間、個體醫療健康服務與公共衛生管理之間。因此，「可互操作的電子健康檔案」已成為當前國內外「電子病歷」實施專案共同追求的目標。
可共享的電子健康檔案的設計與實現對資訊科技的要求非常高，在技術應用架構、資料架構、基礎架構、安全與隱私保護、標準化等領域都大大超過傳統醫院資訊化的複雜程度。它不僅是技術實施專案，更是醫療業務變革的過程。可共享的電子健康檔案是構建在基層醫療機構資訊化基礎之上的應用，對於基層醫療機構的資訊化水平和管控能力有極大的依賴性，即在基層醫療衛生機構資訊化和標準化達到一定水平的基礎上，才能建設區域乃至國家的可共享的電子健康檔案資訊系統。
電子病歷格式
根據電子病歷的基本概念和系統架構，結合衛生部 國家中醫藥管理局關於 病歷書寫基本規範 試行 和 中醫 中西醫結合病歷書寫基本規範 試行 相關要求，電子病歷的基本內容由 病歷概要 門 急 診診療記錄 住院診療記錄 健康體檢記錄 轉診 院 記錄 法定醫學證明及報告 醫療機構資訊等七個業務域的臨床資訊記錄...
電子病歷規定
8 電子病歷的修改應符合以下規定 1 醫務人員應按照醫師的職責許可權修改電子病歷並由修改者電子簽名後方可生效 2 醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑑別 3 修改電子病歷必須留痕 電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容 電子病歷的修改必須在病歷文字中顯示標記元素和所修改的內容 電子病...
病歷寶典電子病歷系統簡介
一 前言 隨著資訊科技的迅速發展，資訊系統在各個領域都有了廣泛深入的應用，尤其是在衛生醫療領域，計算機應用已經逐步深入到了各個層面，並且正在向臨床應用發展。它對醫院的臨床管理 患者資訊共享具有重要意義，電子病歷應運而生，已經成為醫院資訊化建設的重要組成部分。目前，我國大多數醫院還停留在醫院管理資訊化...