3.2.8提供住院病歷記錄雙簽名功能。
3.2.9防止對正處於編輯狀態的住院病歷在另一介面開啟、編輯的功能。
3.3住院病歷記錄修改功能
必須功能:
3.3.1提供病歷記錄的修改和刪除功能，並自動記錄、儲存病歷記錄所有修改的痕跡，至少包括修改內容、修改人、修改時間等。
3.3.2對病歷記錄按照使用者修改許可權管理的功能，允許上級醫務人員修改下級醫護人員建立的病歷記錄。
3.4病歷模板管理功能
必須功能：
3.4.1提供使用者自定義病歷模板的功能，並對建立模板進行許可權管理，能夠對使用者建立的模板進行許可權使用。
3.4.2提供對病歷模板的使用範圍進行分級管理的功能，病歷模板使用範圍包括：建立這個人、科室、全院。
3.5護理記錄管理功能
必須功能：
3.5.1提供患者生命體徵記錄功能，生命體徵包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。
3.5.2提供自定義生命體徵專案的功能。
3.5.3提供手術護理記錄單錄入功能。
3.5.4提供危重護理記錄單錄入單功能。
4.1醫囑錄入
必須功能：
4.1.1醫囑錄入功能應當支援臨床所有型別醫囑及其內容的錄入。
4.1.2在所有醫囑錄入和處理介面的明顯部位顯示患者資訊的功能，患者資訊應當至少包括患者唯一標識號碼、姓名、性別、年齡等。
4.1.3提供醫師級別與處方權相匹配的提示功能。
4.1.4提供醫囑模板輔助錄入功能和成組醫囑錄入功能。
4.1.5提供醫囑補錄入功能。
4.1.6自動記錄醫囑錄入時間和錄入醫師資訊的功能。
4.1.7提供醫囑雙簽名功能。
4.1.8提供醫囑內容完整性和基本合理性校驗功能。
4.1.9提供藥品、醫用耗材、診療專案等字典及分類檢索、編碼檢索、關鍵字檢索等功能，供使用者錄入醫囑使用。
4.1.10提供顯示患者既往患病診療醫囑的功能。
4.2醫囑處理
必須功能：
4.2.1提供藥物**醫囑錄入功能
4.2.2在所有醫囑錄入和處理介面的明顯部位顯示患者是否有藥物過敏的標誌功能。
4.2.3提供主動提示藥品的常用劑量、用法，藥品說明書查詢功能。
4.2.4按照《處方管理辦法》有關要求，對門（急）診處方進行審核並提示的功能。
4.2.5提供抗菌藥物等特殊藥品分級使用管理的功能。
4.2.6提供自備藥的標識功能。
4.2.7提供醫囑單、處方列印和輸出功能。
4.3醫囑處理與執行
必須功能：
4.3.1提供醫囑修改、提交、審核、執行、回退、列印醫囑的功能。
4.3.2當醫師新下達、停止、取消醫囑時，提供新開立、停止、取消醫囑列表及人工核查確認功能
4.3.3當醫師取消醫囑時，系統自動按照臨床診療規範進行審核，並記錄醫囑取消時間和操作醫師資訊。
4.3.4提供按照醫囑內容生成臨床所需各種執行單的功能。
4.3.5根據醫囑資訊自動生成條碼資訊標籤，並提供分類列印的功能（便於貼上）。
4.3.6提供醫囑執行過程中，對患者標識、醫囑、執行時間、藥品或標本容器進行核對和結果提示功能。
4.3.7提供醫囑執行結果(如過敏試驗結果，檢驗標本採集時間)的錄入並向醫師反饋的功能。
4.3.8.提供醫囑執**況的監控功能，支援查詢醫囑的執行時間、執行人、核對時間、核對人等資訊。
4.3.9提供列印、選擇性列印、重新列印醫囑單、醫囑執行單的功能。
4.4醫囑模板管理
必須功能：
4.4.1提供醫囑模板建立、修改、刪除，並與字典實時同步的功能。
4.4.2提供醫囑模板分類的功能，醫囑模板可以設定為公共模板、科室模板和個人模板，並設定相應的管理許可權。
6.1整理功能
必須功能:
6.1.1提供按照就診時間為順序、病歷資料型別分類整理患者醫療記錄的功能
6.2瀏覽功能
必須功能:
6.2.1提供可瀏覽患者各類電子病歷內容的獨立軟體/模組。
6.3查詢功能
必須功能：
6.3.1提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索專案至少包括患者基本資訊、就診時間、就診科室、接診醫師、疾病編碼資訊等
6.4展現功能
必須功能：
6.4.1提供查閱並展現歷次就診病歷資料的功能，包括門（急）診、住院、體檢等不同的資料型別。
6.4.2提供在各個醫療記錄顯示及處理介面中顯示患者基本資訊的功能，患者基本資訊應當至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標識號碼、門診號（住院號）和病案號等。
6.4.3提供將患者的生命體徵觀察值以趨勢圖形式展現的功能。
6.5列印/輸出功能
必須功能：
6.5.1提供將電子病歷中的各類醫療記錄進行紙張列印的功能。
6.5.2提供電子病歷記錄按照最終內容（不含修改痕跡）列印的功能。
6.5.3提供電子病歷記錄按照最終內容（不含修改痕跡）列印的功能。
7.1臨床路徑管理知識庫功能
必須功能：
7.1.1提供根據患者病情人工確定進入特定病種臨床路徑管理的功能。
7.1.2提供根據臨床路徑和醫師選擇，生成各類醫囑和檢查檢驗申請單的功能。
7.1.3提供臨床路徑執行、變異及其原因記錄的功能。
7.1.4提供臨床路徑定義、修訂的功能。
7.1.5提供對臨床路徑執**況進行分析、統計的功能。
7.1.6提供患者入院24小時內必須完成的護理評估記錄的內容和提醒功能。
必須功能：
7.2.1提供調閱、修訂臨床診療指南的功能。
7.3臨床資料庫功能
必須功能：
7.3.1提供既往典型病例、外部科技文獻存入資料庫，並可隨時調閱的功能。
7.3.2提供根據關鍵詞對資料庫進行檢索的功能。
7.4合理用藥知識庫功能
必須功能：
7.4.1提供根據患者藥物過敏史對醫囑或處方進行審查並提示警告的功能。
7.4.2提供患者用藥的相互作用審查功能。
7.4.3提供對醫囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進行審查的功能。
7.4.4提供對醫囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查的功能。
7.4.5提供藥物的***、禁忌症提示功能，對需要監控***的藥物，提示所需的檢查檢驗專案，並根據患者懷孕、哺乳狀況對藥物進行禁忌審查的功能。
7.4.6提供對重複用藥進行審查的功能。
7.5醫療保險政策知識庫功能
必須功能：
7.5.1提供黨開具遺囑或處方時，按照醫療保險用藥或診療專案目錄進行審查，並在超出醫療保險目錄是給與提示。
7.5.2提供對醫療保險政策知識課內容進行維護。
7.6對知識庫提示執**況記錄功能
必須功能：
7.6.1提供使用者根據患者病情自主選擇是否按照系統提示執行的功能，允許使用者不按照系統給出的提示、警告、建議執行相關操作。
8.1醫療質量管理與控制功能
必需的功能：
8.1.1授權病歷質量管理人員按專案選取、呼叫病歷的功能。
8.1.2按照時限要求，對住院病歷記錄完成情況進行自動檢查，並對未按時完成的病歷記錄向責任醫師和病歷質量管理人員進行提示的功能。
8.1.3病歷質量管理人員對病歷質量評價與缺陷記錄，並將病歷質量評價與缺陷反饋給責任醫師的功能。
8.1.4提供對經病歷質量管理人員審查的病歷標記審查時間和審查者的功能。
8.1.5提供病歷質量管理人員自定義缺陷專案的功能。
8.1.6根據臨床執行醫囑以及護理**的電子過程記錄，進行護理「過程質量」的監控與管理。
8.2合理用藥監控功能
必需的功能：
8.2.1提供藥師在藥品調配時對患者處方或醫囑進行合理用藥自動和人工審查功能，將發現的問題進行記錄並反饋給責任醫師。
電子病歷格式
根據電子病歷的基本概念和系統架構，結合衛生部 國家中醫藥管理局關於 病歷書寫基本規範 試行 和 中醫 中西醫結合病歷書寫基本規範 試行 相關要求，電子病歷的基本內容由 病歷概要 門 急 診診療記錄 住院診療記錄 健康體檢記錄 轉診 院 記錄 法定醫學證明及報告 醫療機構資訊等七個業務域的臨床資訊記錄...
電子病歷規定
8 電子病歷的修改應符合以下規定 1 醫務人員應按照醫師的職責許可權修改電子病歷並由修改者電子簽名後方可生效 2 醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑑別 3 修改電子病歷必須留痕 電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容 電子病歷的修改必須在病歷文字中顯示標記元素和所修改的內容 電子病...
病歷寶典電子病歷系統簡介
一 前言 隨著資訊科技的迅速發展，資訊系統在各個領域都有了廣泛深入的應用，尤其是在衛生醫療領域，計算機應用已經逐步深入到了各個層面，並且正在向臨床應用發展。它對醫院的臨床管理 患者資訊共享具有重要意義，電子病歷應運而生，已經成為醫院資訊化建設的重要組成部分。目前，我國大多數醫院還停留在醫院管理資訊化...