根據電子病歷的基本概念和系統架構，結合衛生部、國家中醫藥管理局關於《病歷書寫基本規範（試行）》和《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規範（試行）》相關要求，電子病歷的基本內容由：病歷概要、門（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉診（院）記錄、法定醫學證明及報告、醫療機構資訊等七個業務域的臨床資訊記錄構成。分別為：
病歷概要的主要記錄內容包括：
（1）患者基本資訊
包括人口學資訊、社會經濟學資訊、親屬（聯絡人）資訊、社會保障資訊和個體生物學標識等。
（2）基本健康資訊
包括現病史、既往病史（如疾病史、手術史、輸血史、用藥史）、免疫史、過敏史、月經史、生育史、家族史、職業病史、殘疾情況等。
（3）衛生事件摘要
指患者在醫療機構歷次就診所發生的醫療服務活動（衛生事件）摘要資訊，包括衛生事件名稱、類別、時間、地點、結局等資訊。
（4）醫療費用記錄
指患者在醫療機構歷次就診所發生的醫療費用摘要資訊。
主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診**處置記錄、門（急）診護理記錄、檢查檢驗記錄、知情告知資訊等六項基本內容。其中包括的子記錄分別為：
（1）門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、急診留觀病歷。
（2）門（急）診處方：分為西醫處方和中醫處方。
（3）門（急）診**處置記錄：指一般**處置記錄，包括**記錄、手術記錄、麻醉記錄、輸血記錄等。
（4）門（急）診護理記錄：指護理操作記錄，包括一般護理記錄、特殊護理記錄、手術護理記錄、生命體徵測量記錄、注射輸液巡視記錄等。
（5）檢查檢驗記錄：分為檢查記錄和檢驗記錄。檢查記錄包括超聲、放射、核醫學、內窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電圖、胃腸動力、肺功能、睡眠呼吸監測等各類醫學檢查記錄；檢驗記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學等各類醫學檢驗記錄。
（6）知情告知資訊：指醫療機構需主動告知患者和/或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意書，包括手術同意書、特殊檢查及**同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病重（危）通知書、麻醉同意書等。
1.門（急）診**處置記錄
2.門（急）診護理記錄
3.檢查檢驗記錄
4.知情告知資訊
1.門(急)診病歷基礎模版
2.門(急)診處方基礎模版
3.護理—護理操作記錄基礎模版
4.護理—護理評估與計畫基礎模版
5.**處置—一般**處置記錄基礎模版
6.**處置—助產記錄基礎模版
7.檢查檢驗記錄基礎模版
8.知情告知資訊基礎模版
注：摘自中華人民共和國衛生部、國家中醫藥管理局《電子病歷基本架構與資料標準》和衛生部資訊化工作領導小組辦公室、衛生部衛生資訊標準專業委員會《電子病歷基本內容架構圖（徵求意見稿）》。
電子病歷規定
8 電子病歷的修改應符合以下規定 1 醫務人員應按照醫師的職責許可權修改電子病歷並由修改者電子簽名後方可生效 2 醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑑別 3 修改電子病歷必須留痕 電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容 電子病歷的修改必須在病歷文字中顯示標記元素和所修改的內容 電子病...
病歷寶典電子病歷系統簡介
一 前言 隨著資訊科技的迅速發展，資訊系統在各個領域都有了廣泛深入的應用，尤其是在衛生醫療領域，計算機應用已經逐步深入到了各個層面，並且正在向臨床應用發展。它對醫院的臨床管理 患者資訊共享具有重要意義，電子病歷應運而生，已經成為醫院資訊化建設的重要組成部分。目前，我國大多數醫院還停留在醫院管理資訊化...
電子病歷評估總結
餘慶縣中醫院電子病歷評估總結 我院的電子病歷系統是由綿陽金盛高電子科技 系統於2012年10月在臨床各科室正式啟動，全院形成統一的臨床資料管理系統，實現了各部門系統資料的整合和全流程資訊計算機處理共享。患者住院全流程資訊在全院範圍內安全共享，能夠將患者的診療相關記錄 個人健康資訊進行整合，並根據臨床...