一、 前言
隨著資訊科技的迅速發展，資訊系統在各個領域都有了廣泛深入的應用，尤其是在衛生醫療領域，計算機應用已經逐步深入到了各個層面，並且正在向臨床應用發展。它對醫院的臨床管理、患者資訊共享具有重要意義，電子病歷應運而生，已經成為醫院資訊化建設的重要組成部分。
目前，我國大多數醫院還停留在醫院管理資訊化初級階段，資訊科技在真正的診斷、手術中的應用還很少。衛生部**稱今後我國醫療資訊化的重點將不再是醫院管理資訊化而是臨床管理的資訊化。
衛生部資訊化工作領導小組有關人士表示，國內醫院「十五」期間將在「電子病歷的新一代醫院資訊系統」、「inter***網路的整合化醫療護理網路」、「遠端醫學教育」等方面加大投資力度，目標是建立數位化醫院。數位化醫院的建立，將會使中國目前「以收費為中心」的醫院資訊系統走向「以病人為中心」的臨床資訊系統。
衛生部統計資訊中心**表示，今後醫療資訊化建設的重點將不再是醫院管理的資訊化，而是臨床管理的資訊化，把資訊科技真正應用到疾病的診斷和手術中去，然後在臨床資訊系統發展的基礎上，逐步建立電子病歷，促進病歷資訊的共享和利用，這也是未來的發展重點。
二、 什麼是電子病歷
電子病歷（electronic health record）是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的資訊，它包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化資訊，也有非結構化的自由文字，還有圖形圖象資訊。涉及病人資訊的採集、儲存、傳輸、處理和利用。
可在醫療中作為主要的資訊源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務，滿足所有的醫療、法律和管理需求。
電子病歷系統是指為人們提供各種醫療衛生服務過程中採集、儲存、傳輸、提取和處理衛生資訊的計算機與通訊處理系統，包括各種醫療知識獲取和輔助診斷決策等功能；
三、 電子病歷的意義
不少人將電子病歷簡單地歸結為紙張病歷的電子化儲存，電子病歷絕不僅是病歷的電子儲存，它實質上是醫療過程的全面資訊化。取代紙張病歷也不是發展電子病歷的唯一目標甚至不是主要目標，更不能用這一目標來衡量電子病歷的意義所在。按照前述的電子病歷概念，它已不是靜態的病歷本身，而是動態的智慧型的資訊源。
它的意義可以從如下幾個方面來認識：
---- （一）建立電子病歷系統是計算機應用向臨床發展的需要
提高醫療工作效率。電子病歷系統為醫生**的日常工作提供了有力支援。輔助醫生書寫病歷，通過方便的編輯工具，典型病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率，將醫生從繁重的醫療文書工作中解放出來；計算機自動處理醫囑，同樣可以減少**不必要的轉抄工作，降低差錯概率；檢查申請與結果的無紙化傳遞，可以加快結果的回報速度；病歷電子化可以實現病人資訊隨時隨地可得，醫生不僅在病房，可以在家裡，甚至在醫院外的任何地方，通過網路訪問病人資訊。
提高醫療工作質量。醫生對病人進行診斷並作出**決定的過程，實質上是依據他所掌握的資訊作出判斷的過程。計算機雖然不能取代醫生作出判斷，但卻可以發揮計算機和網路的優勢，為這一過程主動智慧型地提供充分有效的資訊，輔助醫生作出判斷。
這方面的服務包括：同類疾病的病歷查閱，幫助醫生選擇最佳醫療方案；智慧型知識庫，輔助醫生確立醫療方案；醫療違規警告，象藥品相互作用配伍禁忌等，避免醫療錯誤；聯機專業資料庫，象藥品資料庫，供醫生查詢。另一方面，電子病歷有助於規範醫療行為。
比如：通過病歷模板，可以提示醫生進行必要的檢查，避免遺漏；醫囑模板可以規範醫療操作。這些都有助於提高醫療質量。
---- （二）為醫院管理服務
加強環節管理。傳統的醫療管理主要是終末式管理，也就是各種醫療指標在事後統計出來，然後再反饋回醫療過程管理，象三日確診率、平均住院日等。這樣的管理滯後於醫療過程。
實現了電子病歷系統，各種原始資料可以在醫療過程中及時地採集，形成管理指標並及時反饋，達到環節控制的目標。象對三日確診、術前住院日限制的實時監控，根據病人的用藥情況，自動判斷是否發生了感染等等。
----（三）病人資訊的異地共享
遠端醫療最近得到較快地發展。遠端醫療的基礎是病人資訊的異地共享。實現電子病歷，為遠端病人資訊共享和傳遞提供了有力支援。
當病人轉診時，電子病歷可以隨病人轉入新就診醫院的電子病歷系統中。電子病歷發展的下一步，是實現個人健康記錄，可以伴隨病**動。
----（四）為巨集觀醫療管理服務
電子病歷也為國家醫療巨集觀管理提供了豐富的原始資料庫。管理部門可以從中提取各種分析資料，用於指導管理政策的制定。象疾病的發生及**狀況、用藥統計、醫療消耗等。
當前正在實施的社會醫療保險制度，不僅在執行過程中，需要病歷資訊實施對供需雙方的制約，而且在醫保政策及方案的制定上，也需要大樣本病歷作為依據 。
四、 傳統紙質病歷與電子病歷的優缺點比較
● 紙質病歷的缺陷
1）儲存分散，難以查詢，容易丟失。
2）內容是自由文字形式，字跡可能不清，內容可能不完整，意思可能模糊。
3）科學分析時需要轉抄，容易出現潛在錯誤。
4）只能被動地供醫生作決策參考，不能實現主動提醒、警告或建議。
● 電子病歷的優點
電子病歷（cpr、emr）應是電子化病歷的高階形式，是有關病人的健康和醫護情況的終身電子資訊。是病人完整的、整合的資訊。電子病歷不僅資訊載體電子化、多**化，且提供超越紙質病歷的服務功能。
病歷是醫療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、**及其轉歸的全過程，是醫務人員在醫療活動過程中形成的所有文字、資料、圖表、影像等資料的有機整合。電子病歷是通過計算機技術將病人的病歷匯集到計算機中，通過計算機獲得病歷的有關資料並對其進行歸納、分析、整理形成規範化的資訊，從而提高醫療質量和業務水平，為臨床教學、科研和資訊管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計算機化的病案系統或稱基於計算機的病人記錄。
由於電子病歷涉及醫院的方方面面，具有高度複雜性，不僅指靜態病歷資訊，還包括提供的相關服務。它不是簡單的將紙質病歷計算機化，它與紙質病歷相比也具有更多的優點。
1、病歷內容全面充分
電子病歷不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦，而是通過醫院資訊管理系統（his）和輔助檢查系統將各科室的資訊匯集在一起，在任何時間、任何地點收集病人的臨床資訊，不僅能記錄病史、病程、診療情況等，還可以記錄ct、mri、核醫學、超聲等影像**和聲像動態，完成以病人為中心的資訊整合。醫生可以隨時隨地提取有關資訊，醫生可以快速全面的了解病人病情。
2、提高病歷、病案管理水平
通過實施電子病歷系統，明確將職責落實到具體個人，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、**質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督催醫務人員，按時按質按量完成病歷書寫工作。
3、病歷書寫更標準性和規範性
現行紙質病歷雖然有統一的首頁、書寫格式和醫療文書書寫規定，但書寫的隨意性很大，不同醫生所寫的病歷很難統一規範。而電子病歷的實施，必須以醫學術語的標準化為前提。電子病歷的疾病名稱、基本格式、醫療用語、傳送方式、影象壓縮等均制定為統一的規則，對病歷中的各種基本情況應設立統一編碼，如位址編碼、職業編碼、家庭編碼、醫療設施編碼等，形成地區、國家和國際的標準，使病歷書寫達到標準化、規範化。
4、減輕書寫強度，提高工作效率
紙質病歷完全是由醫師手工書寫完成，繁重的文字工作難免會出現「天書」的情況，世界衛生組織不久前公布了一項統計數字:6%的病人發生錯誤的**，其中醫生的字跡潦草使**和病人錯誤執行就是主要的原因。而電子病歷則使這類錯誤的發生率降到了零。
對於醫生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間由於手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的多種規範化的模板及輔助工具，可以幫助醫生快速工整的錄入病歷，減輕醫生手寫勞動（手工書寫乙份完整的病歷一般需要1～2個小時，而通過電子病歷提供的模板書寫病歷只需短短的十幾分鐘）。從而將醫務人員從繁瑣重複的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療；同時通過模板書寫的病歷更加完整、規範；另外，還可使醫生將更多的時間用於提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。
5、提高醫療糾紛舉證能力
病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑑定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查，那麼法院將視為過失，這將對醫院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合規範的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據。不僅維護了醫院和醫務人員的合法權益，而且對醫院名譽、經濟效益都能帶來益處。
6、輔助臨床診斷**
通過將一些常規的**方案輸入計算機後，電子病歷可以輔助住院醫生制定**計畫，並在醫生的**與原定的**計畫出現不相符時電子病歷會發出報警提示醫生，確保醫生對病人的**方案的正常實施;它還能夠給醫生提供用藥諮詢、自動檢查藥品配伍禁忌等等功能，有助於提高醫生的臨床水平。
7、檢索使用更方便
到過病案室查詢病歷資料的人都知道，要想使用紙質病歷的資訊資料時，必須先通過查詢索引，找到病人的住院號，然後搬運病歷進行翻閱，當查詢多個病人的病歷時，不僅速度慢，勞動強度大，而且資訊不夠全面集中。特有的資料格式和集中的儲存，有利於快捷輸入，迅速檢索查詢、呼叫處理各種診療資訊，為臨床、教學、科研提供大量整合資料，有利於資訊資源共享和交流，同時也是統計分析、醫院管理的全面可靠的資料，大大提高了病歷的利用效率。
8、傳送速度快，有利於遠端會診
醫務人員通過計算機網路可以遠端訪問病人病歷，無論在何時何地何醫院，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把資料傳往需要的地方，醫務人員能實現異地遠端會診、異地隨訪，展開網上疑難病例討論等，提供了快速、便捷、準確的病人資料。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出並顯示在醫生的面前，縮短了醫生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。
9、病歷儲存更簡易
紙質病歷的儲存，必須有足夠空間，規定儲存期限，同時還要解決紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問題，要消耗大量人力物力。電子病歷有效的儲存體系和備份方案，能實現大量儲存和實時訪問的統一，占用空間小，儲存容量大，能永久儲存。
10、使用更廣泛
隨著網路技術迅猛發展，衛生領域的電子商務、電子服務應運而生，電子病歷能在廣域網環境下實現資訊傳遞和資源共享，能任何時間、地點為任意乙個授權者提供所需要的病人資訊，無論病人到****就診，都能提取到自己的病歷。此外，出現疑難病例時，經治醫師還可以通過計算機網路系統請上級醫師或專科醫師進行會診。上級醫師或專科醫師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經治醫師做出**方案。
電子病歷和計算機資訊系統的應用，將使這個醫療會診的時間大大縮短，質量大大提高。上下級醫院的資訊交流更可以提高基層醫院醫療水平。
電子病歷格式
根據電子病歷的基本概念和系統架構，結合衛生部 國家中醫藥管理局關於 病歷書寫基本規範 試行 和 中醫 中西醫結合病歷書寫基本規範 試行 相關要求，電子病歷的基本內容由 病歷概要 門 急 診診療記錄 住院診療記錄 健康體檢記錄 轉診 院 記錄 法定醫學證明及報告 醫療機構資訊等七個業務域的臨床資訊記錄...
電子病歷規定
8 電子病歷的修改應符合以下規定 1 醫務人員應按照醫師的職責許可權修改電子病歷並由修改者電子簽名後方可生效 2 醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑑別 3 修改電子病歷必須留痕 電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容 電子病歷的修改必須在病歷文字中顯示標記元素和所修改的內容 電子病...
電子病歷評估總結
餘慶縣中醫院電子病歷評估總結 我院的電子病歷系統是由綿陽金盛高電子科技 系統於2012年10月在臨床各科室正式啟動，全院形成統一的臨床資料管理系統，實現了各部門系統資料的整合和全流程資訊計算機處理共享。患者住院全流程資訊在全院範圍內安全共享，能夠將患者的診療相關記錄 個人健康資訊進行整合，並根據臨床...