為加強抗菌藥物安全、規範、合理使用特制訂本制度
一抗菌藥物管理工作組負責對醫院菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測資料並發布相關資訊，提出干預和改進措施。
二抗菌藥物管理工作組對納入《抗菌藥物採購**目錄》的採購品種要進行臨床評價，由臨床醫師、藥師填寫抗菌藥物臨應用床評估表，反饋意見。內容包括該藥物的不良反應監測結果，臨床療效評價結果，臨床用量等情況。
三不良反應發生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據臨床醫師或臨床藥師填寫藥品不良反應監測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會經調查評估，決定是否繼續使用。
四定期發布細菌耐藥資訊，建立細菌耐藥預警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據抗菌藥物動態監測及超常預警制度，進行效價評估，採取相應措施。
五違規使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規定處理外，還應在全院通報警示,以防止再次發生。
六醫院應定期組織感染性疾病專業醫師、感染專業臨床藥師、臨床微生物技術人員對全院抗菌藥物使用情況進行分析、彙總、評估，同時結合國內外先進的抗菌藥物臨床應用及管理經驗，提出適合本院的抗菌藥物臨床應用持續改進意見，並在全院推廣實施。
七定期發布抗菌藥物臨床應用情報、資訊。共享抗菌藥物臨床應用理論知識。
抗菌藥物遴選和定期評估制度
為規範抗菌藥物的遴選採購和臨床的合理使用，特制定本制度：
一醫院抗菌藥物應當由藥學部門統一採購**，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的採購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部門採購**的抗菌藥物。
二醫院應當按照藥品監督管理部門批准並公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優先選用《 國家處方集》、《 國家基本藥物目錄》 和《 國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 收錄的抗菌藥物品種。
三醫院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的複方製劑1---2種。具有相似或相同藥學特徵的抗菌藥物不得重複採購。
三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規，注射劑型不得超過8 個品規；碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規。
四醫院抗菌藥物採購目錄（包括採購抗菌藥物的品種、劑型和規格）應向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。
五醫院確因臨床工作需要，需採購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，應向設區的市級以上衛生行政部門提出申請，並詳細說明理由。由設區的市級以上衛生行政部門核准其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。
六醫療機構新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見後，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2/3 以上成員審議同意後，提交藥事管理與藥物**學委員會審核，經藥事管理與藥物**學委員會2/3 以上委員審核同意後方可列入採購**目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差或者違規**使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物**學委員會可以提出清退或者更換意見。
清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意後執行，並報藥事管理與藥物**學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內不得進入本機構藥物採購**目錄。
七因特殊感染患者**需求，未列入本機構藥品處方集和基本藥品**目錄的抗菌藥物，醫療機構可以啟動臨時採購程式。臨時採購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規格、劑型、數量、使用物件和使用理由，經抗菌藥物管理工作組審核同意後由藥學部門一次性購入使用。
醫院應當嚴格控制臨時採購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時採購程式不得超過5 次。如果超過5 次，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時採購或者列入常規藥品採購程式。
抗菌藥物分級管理制度
一醫院實施抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用**。
（一）非限制使用級抗菌藥物。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，**相對較低的抗菌藥物。
（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品**等方面存在侷限性，不宜作為非限制級藥物使用。
（三）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優於現用藥物的抗菌藥物；**昂貴的抗菌藥物。
抗菌藥物分級管理目錄由衛生部制定。
二預防感染、**輕度或者區域性感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合併感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。
三醫院應當對本機構醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規範化管理的培訓。醫師經考核合格後獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格後獲得抗菌藥物調劑資格。
具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓並考核合格後，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高階專業技術職務任職資格的醫師，經培訓並考核合格後，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。
四臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指徵，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意後，由具有相應處方權醫師開具處方。門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。
特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重症醫學科等具有高階專業技術職務任職資格的醫師和感染專業臨床藥師擔任。
五緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限於1 天用量。如果需要繼續使用，必須經過感染性疾病科、呼吸科、重症醫學科醫師和感染專業臨床藥師會診，會診同意使用該級別級抗菌藥物後，授予**時間段範圍內的使用權（包括使用藥品名稱、使用數量等）。
六醫院當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過 %）。
七利用資訊化手段，促進抗菌藥物合理應用。
1 如抗菌藥物使用人員許可權（抗菌藥物的分級管理，有相應資格的醫師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經會診後，要使用的，根據會診結論，給予限期內的使用許可權，包括品種、數量，過期自動取消）
2 處方審核系統（自動識別處方的合理性、提示處方醫師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等）
3 i類清潔切口（特別是4類代表手術）抗菌藥物使用的規範管理，對i類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制，衛生部規定預防用藥不超過30%。更不允許**性使用抗生素（許可權），凡是i類切口需要**性使用抗菌藥物時，須會診後，根據會診結論，給予使用品種、使用期限的許可權。超品種、超期限不能使用（許可權限制）。
4 門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。
抗菌藥物臨床應用專業人才培養和考核制度
為加強抗菌藥物臨床應用相關學科建設，充分發揮相關專業技術人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用特制訂本制度：
一學科的建設：
醫院按規定設定感染性疾病科，配備相應數量的感染性疾病專業醫師，負責對醫院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與醫院抗菌藥物臨床應用管理工作。
醫院按規定配備感染專業臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支援，指導患者合理使用抗菌藥物，參與醫院抗菌藥物臨床應用管理工作。
醫院按規定建立臨床微生物室，開展微生物培養、分離、鑑定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支援，負責醫院常見致病菌分布和耐藥監測工作，參與醫院抗菌藥物臨床應用管理工作。
二學科專業人才培養
根據醫院人才培養計畫，定期選派感染性疾病專業醫師、感染專業臨床藥師、臨床微生物技術人員參加各種形式的學習、進修、培訓。學習相關的法律法規、國內外先進的抗菌藥物知識理論、臨床實踐等。提高自身合理用藥知識水平和能力，並在平時的工作實踐中，向科室的同志採取講述，傳授等學習方式，從而提高全院的合理使用抗菌藥物的知識水平和能力。
三人員考核
對培養的醫師、藥師、臨床微生物技術人員進行抗菌藥物臨床應用知識考核內容當包括：
各種相關法律、法規、規章和規範性檔案；抗菌藥物臨床應用及管理制度；細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；抗菌藥物不良反應的防治等。
考核合格的，方給予相應級別的抗菌藥物使用、調配及管理許可權。不合格的，取消其相應資格。
抗菌藥物臨床應用監督管理制度
一醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。
二醫院建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發現嚴重問題的部門負責人、醫師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。
三醫院組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，並將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據。
四醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權後，仍連續出現2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。
五醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其抗菌藥物處方權：
（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；
（二）未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重後果的；
（三）未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重後果的；
（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。
六藥師連續3 次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。
（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權後仍開具抗菌藥物處方的；
（二）未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方造成嚴重後果的；
抗菌藥物臨床應用評估與持續改進制度
為加強抗菌藥物安全 規範 合理使用特制訂本制度 一 抗菌藥物管理工作組負責對醫院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測 定期分析 評估監測資料並發布相關資訊，提出干預和改進措施。二 抗菌藥物管理工作組對納入 抗菌藥物採購 目錄 的採購品種要進行臨床評價，由臨床醫師 藥師填寫抗菌藥物臨床應用評估表，反...
抗菌藥物臨床應用評估與持續改進制度
天橋衛生院抗菌藥物臨床應用管理制度 為加強抗菌藥物安全 規範 合理使用，我院結合本院情況，特制訂本制度 一 抗菌藥物管理工作組負責對醫院菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析 評估監測資料並發布相關資訊，提出干預和改進措施。二 抗菌藥物管理工作組對納入 抗菌藥物採購 目錄 的採購品種要進行臨...
抗菌藥物持續改進PDCA
2017年兒科一病區抗生素使用情況檢查持續改進 一 抗生素使用情況工作計畫 p 以二甲複審為契機，全力做好抗菌藥物的管控工作，做好pdca持續改進工作，使二甲複審工作改進成果得以延續下去。預計在3個月 三季度 內實現持續改進，醫務人員合理使用抗菌藥物的意識明顯加強，抗菌藥物使用率有下降趨勢。工作計畫...