抗菌藥物臨床應用專項點評制度

1 目的

加強抗菌藥物臨床應用管理，規範抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全。

2 範圍

適用於全院抗菌藥物的臨床應用管理。

3 具體內容

3.1組織管理

抗菌藥物使用情況專項點評工作在醫院藥事管理與藥物**學委員會下設抗菌藥物管理小組負責組織，醫務處和藥劑科共同進行協調。

3.2抗菌藥物臨床應用專項點評的依據

專項點評依據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規範（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關於做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法.》及相關臨床指南、藥品說明書等，結合臨床診斷和患者實際應用情況進行點評。

3.3抗菌藥物使用情況專項點評小組組成

抗菌藥物專項點評小組，由醫務、藥學、院感、臨檢等具有專業技術任職資格並具備豐富的合理用藥知識和臨床實踐的人員組成。

3.4點評要求

3.4.1每年不少於4次專項點評。

3.4.2抽樣方法：面向全院使用抗菌藥物的住院患者和門診患者，根據臨床使用的實際情況，按藥物或按科室、病區採用隨機抽取方法進行評價。

3.4.3抽樣率：住院每次不少於15例病例，門診部少於50張處方。

3.4.4專項點評小組在點評後填寫《抗菌藥物使用問題反饋單》，評價意見由小組集體討論，組長簽名確認。

3.4.5專項點評小組彙總點評意見，並向臨床科室或處方醫生反饋，反饋科室主任或接收人員需簽字確認。

3.4.6專項點評小組最終形成評價意見，包括分析報告和整改建議及點評反饋情況彙總，反饋情況彙總，反饋醫務處或醫院質量管理部門。

3.4.7點評要求：點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄。

3.5持續改進要求

持續改進一般採用分布執行模式，如遇涉及到醫療安全和質量等急待解決問題時，應期限改進。

3.5.1 根據點評結果的評價意見與責任醫生進行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。

責任醫生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據，與專項點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集相關專家進行討論論證。

3.5.2已確認待整改問題，仍在同一醫生處方（醫囑）中再次出現，或同類問題在所屬科室多次出現，提交醫務處或醫院質量管理部門進行督導整改。

3.5.3已確認待整改問題，仍無進行有效和持續整改的個人和科室，將點評和反饋結果上報醫務處，針對不同情況對科室負責人及相關醫師進行約談，限期整改。

3.5.4再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫囑)情況，並對責任醫師及所在科室予以批評教育。

3.5.5不合理用藥情況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標。

3.5.6定期向藥事管理與藥物**學委員會上報抗菌藥物使用情況專項點評情況，根據點評存在的問題提出質量改進方案，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理措施，並考察落實質量改進情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。