抗菌藥物處方醫囑專項點評制度

為有效推進抗菌藥物專項治理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《醫院處方點評管理規範（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）和《衛生部辦公廳關於做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）的精神，結合我院實際，特制定本制度。

1、醫院加強抗菌藥物處方質量和抗菌藥物臨床應用管理，規範醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定並落實持續質量改進措施。

2、醫院抗菌藥物領導小組組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑專項點評提供專業技術諮詢。醫院藥學部成立處方點評工作小組，負責抗菌藥物處方、醫囑專項點評的具體工作。

3、每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少於50份處方、醫囑（醫師處方、醫囑數量不足者按實際數量點評），重點抽查感染科、外科、呼吸科、重症醫學科等臨床科室以及ⅰ類切口手術和介入手術**病例。

3、根據點評結果，對合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以公示，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫師在全院範圍內進行通報，在院內共享資訊欄進行公示。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

4、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權後，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

5、抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，並反饋至臨床科室和當事人。

6、處方點評小組在抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作過程中發現不合理處方、醫囑，應當及時通知醫療管理部門和藥學部門。

7、醫院藥學部會同醫務部對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行彙總和綜合分析評價，提出改進建議，並向醫院藥物與**學委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時採取措施，防止損害發生。

8、醫院藥物與**學委員會根據藥學部門會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，並責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

9、本制度所指抗菌藥物是指**細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括**結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥製劑。抗結核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥製劑在此不列為抗菌藥物。

抗菌藥物處方 醫囑專項點評制度