為進一步加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和安全，貫徹落實衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)的檔案精神，根據泰安市衛生局及新泰市衛生局下發的《2023年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》的檔案要求，我院自今年5月開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，經過了宣傳培訓和自查自糾，目前已進入了督導檢查階段，現將自查情況總結報告如下：
1、宣傳培訓、共同參與
我院根據《2023年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》的檔案要求，在鞏固2023年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果的基礎上，制定了《2023年×××抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，召開全院醫生和藥事部門人員動員及培訓會，傳達有關合理應用抗菌藥物方面的檔案及知識，使大家清醒認識抗菌藥物應用形勢和現狀，充分認識這次活動的重要性、必要性及背景，使大家統一思想、提高認識，落實責任，並採取電子游動字幕及板報的形式在全院廣泛宣傳開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的重要性。
二、加強重視、責任到人
成立了醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導組，由院長擔任組長、業務院長任副組長；成立了醫院藥物**學委員會，由業務院長任主任，醫院的相關專家任成員；成立了藥物購用領導組，由院長擔任組長、業務院長任副組長；成立了醫院處方點評小組；為該活動的開展提供了組織保障，同時建立了相關的實施措施和制度，抗菌藥物臨床應用管理責任制。結合我院實際情況，制定《2023年×××抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，方案規定了抗菌藥物合理應用控制指標；院長為抗菌藥物臨床應用管理目標第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；建立健全了抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制；建立目標責任承諾書，從組織建設、使用依據、級別、使用比例、處方規範等諸多方面規範了抗菌藥物的使用標準，同時也明確了責任追究，責任到人，使各項工作落實到位。
三、完善制度、狠抓落實
（一）在完善組織、制度、責任、培訓後很抓落實抗菌藥物分級管理制度，與各個科室簽署目標責任書，結合原已下發抗菌藥物分級管理制度檔案，再次下發了抗菌藥物分級管理制度、目錄，並對不合理應用建立了處罰措施；根據相關檔案要求，對相關醫師和藥師進行了藥理知識和使用許可權的考核，根據考核結果，確定醫師抗菌藥物使用許可權，並納入微機管理，規範和限制了抗菌藥物使用，有效地杜絕了抗菌藥物的濫用和不合理使用。
（二）規定了抗菌藥物使用率和使用強度控制在規定範圍。要求住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物比例不超過20%，類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，類切口手術患者預防患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。通過以上措施的實施切實的使抗菌藥物在臨床應用中達到了合理規範的目的。
（三）開展了抗菌藥物臨床應用情況的調查和購用管理，每月對全院抗菌藥物應用情況開展調查，並將調查資料存檔，對銷售金額前十位的抗菌藥物和使用抗菌藥物前十位的醫師進行公示，對銷售量前十名的抗菌藥物中第一名實行停止銷售一月的處罰，對抗菌藥物使用連續兩個月前三位的醫師停止三個月抗菌藥物的使用權；對存在安全隱患、療效不確切、耐藥嚴重、價效比差和違規**的抗菌藥物品種禁止購入。嚴格按照二級醫院抗菌藥物，品種不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的複方製劑1—2種；三代及四代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規；另外對確因特殊感染患者需要醫院採購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時採購程式。首先由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用物件和使用理由，然後由藥事管理與藥物**學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過後，由藥學部門臨時一次性購入使用。
通過以上舉措的實施從源頭上和藥物應用的實質上切斷了抗菌藥物的濫用和不合理使用。
四、存在問題及整改措施
專項活動的開展，我們既看到了成績也發現了一些不足，通過查詢、排查梳理各科室抗菌藥物臨床應用的問題，有針對性地制定整改措施，及時加以整改。要求內科系統重點在使用抗菌藥物時掌握適應症，認真甄別非細菌感染性疾病；外科系統重點在類切口圍手術期抗菌藥物使用率和使用時間。以此作為突破口，努力使抗菌藥物使用各項指標能達到要求。
我院雖然在開展抗菌藥物臨床專項整治活動中取得了一些成績，但離抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求差距甚遠，在今後的工作中，我們會一如既往的把我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展好，把各項制度落實好，把合理用藥暢銷機制建立好，使抗菌藥物臨床應用專項整治活動收到預期的成效。
2023年9月27日
2023年抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結
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抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案
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