膠州市膠西鎮衛生院
為認真貫徹落實2023年全國醫政管理工作會議、省、青島市和膠州市衛生工作會議精神，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《衛生部辦公廳關於繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2012〕32號）和山東省衛生廳、山東省中醫藥管理局《關於印發2023年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的通知》（魯衛醫字〔2012〕44號）、青島市衛生局《關於印發2023年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的通知》（青衛藥政字〔2012〕2號）以及膠州市衛生局《關於印發2023年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的通知》（膠衛醫字〔2012〕12號）檔案要求及2023年「三好一滿意」活動有關要求，特制定本方案。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，堅持「標本兼治、重在治本」的原則，按照「突出重點、集中治理、健全機制、持續改進」的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為「三好一滿意」活動、醫院評審、優質醫院建立和「醫療質量萬里行」活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，狠抓抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者用藥權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
二、活動目標
鞏固2023年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，優化全市抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；認真總結抗菌藥物管理的有效措施和工作經驗，探索解決抗菌藥物臨床應用中存在的關鍵問題和突出矛盾，逐步形成抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，促進全市抗菌藥物臨床應用水平持續提高。
三、活動範圍
膠西衛生院院內各臨床科室。
四、重點內容
2023年抗菌藥物臨床應用專項整治活動重點做好以下工作：
㈠落實抗菌藥物臨床應用管理責任。
1.進一步健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，明確院長是本單位抗菌藥物臨床應用管理第一責任人；明確抗菌藥物在臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任。
2.院長與臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。科學設定抗菌藥物應用控制指標，體現獎懲措施。
把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉公升、醫師定期考核、評先評優的重要指標，提高指標權重。
㈡開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。
3．對2023年度院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，並認真分析，作為本單位制定專項整治工作方案的重要依據。調查內容應包括以下方面：
（1）抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額；
（2）使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種；
（3）住院患者抗菌藥物使用率、使用強度；
（4）特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；
（5）門診抗菌藥物處方比例等。
㈢建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。
4.．積極組織相關人員參加市衛生局組織的培訓、考核，不斷提高相關人員專業技術水平。
5.加大資訊化建設力度，積極運用資訊化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。
㈣嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。
6.明確本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方許可權，並採取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。
7.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）有關要求，制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，並嚴格執行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。
㈤建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。
8.對我院抗菌藥物**目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物**目錄。
9.嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。
（1）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特徵的抗菌藥物不得重複採購。深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。頭黴素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規。
10.抗菌藥物採購目錄（包括採購抗菌藥物的品種、品規）要向膠州市衛生局備案。
11.確因臨床工作需要，採購的抗菌藥物品種和品規數量超過上述規定，經膠州市衛生局審核同意後，向省衛生廳提出申請，並詳細說明理由。由省衛生廳核准其申請抗菌藥物的品種和品規的數量和種類。
12.因特殊**需要，需使用本機構抗菌藥物**目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時採購程式。臨時採購由內科主任提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用物件和使用理由，經本機構藥事管理與藥物**學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意後，由藥房臨時一次性購入使用。
同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時採購程式原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物**目錄。調整後的抗菌藥物**目錄總品種數不得增加。
㈥加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。
13.住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、和抗菌藥物使用強度應達到以下標準：
住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40ddds以下。
㈦定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。
14.定期開展抗菌藥物臨床應用監測；分析臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居於前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查並採取有效干預措施。
15.按照要求向抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關資料資訊。
㈧加強細菌耐藥監測和臨床微生物標本檢測。
16.開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥資訊，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平採取相應應對措施。並按照要求報送相關資訊。
㈨落實抗菌藥物處方點評制度。
17.組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少於50份處方、醫囑，。
18.根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院範圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。
19.對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權後，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重後果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。
醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消後，在6個月內不得恢復。
（十）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。
20.定期對醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行彙總，並向膠州市衛生局報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。
（十一）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。
21.按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等法律法規以及市衛生局的有關規定，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉公升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對於抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。
（1）對於存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任；
（2）對於存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務；
（3）對於存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，視情形給予警告、限期整改、通報批評處理。
五、活動安排
㈠宣傳發動階段（2023年5月）。根據市衛生局制定《2023年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》以及對全市的專項整治活動進行全面部署情況，針對2023年督導過程中發現的問題，分析抗菌藥物使用管理中的深層次問題，結合自身實際制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求，統一思想、提高認識，引導醫務人員在鞏固成績的基礎上繼續積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。
㈡自查自糾階段（2023年6月）。根據市衛生局工作要求，認真開展院、科兩級抗菌藥物臨床應用基本情況調查，排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，並將自查自糾工作貫穿始終。
抗菌藥物臨床應用專項點評制度
1 目的 加強抗菌藥物臨床應用管理，規範抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全。2 範圍 適用於全院抗菌藥物的臨床應用管理。3 具體內容 3.1組織管理 抗菌藥物使用情況專項點評工作在醫院藥事管理與藥物 學委員會下設抗菌藥物管理小組負責組織，醫務處和藥劑科共同進行協調。3.2抗菌...
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